Владимир Евгеньевич Басков, врач-травматолог-ортопед высшей категории ФГБУ НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера, руководитель Управления по взаимодействию с регионами, кандидат медицинских наук
Движение вверх
— Этиология ЮЭГБК (юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости) остается неясной. Однако при своевременной диагностике на ранней стадии заболевания ЮЭГБК излечивается при помощи современного малотравматичного хирургического вмешательства и адекватного восстановительного лечения за 3—4 месяца и практически без последствий, — Владимир Басков.
Как вы пришли в профессию врача и стали специализироваться на помощи людям с редкой ортопедической патологией? Насколько я знаю, у Вас есть личная история, связанная с редким диагнозом. Сможете ей поделиться?
— Поводом для возникновения интереса к медицине у меня стало редкое ортопедическое заболевание. В 13 лет у меня диагностировали ЮЭГБК. Типичный возраст возникновения данного заболевания составляет как раз 12-14 лет. При этом травма у ребенка в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, не адекватная тяжести клинической картины. Во всех случаях отмечается боль, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе. ЮЭГБК является тяжелым инвалидизирующим заболеванием с частотой 4—5 случаев на 100 тыс. населения и составляет 0,5—5 % от общего количества детей с патологией опорно-двигательного аппарата.
Этиология ЮЭГБК до конца не изучена. В основе юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, как эндокринно-ортопедического заболевания, лежит нарушение баланса между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, влияющих на развитие эпифизарных ростковых зон. На фоне недостаточности половых гормонов создается относительное преобладание активности гормона роста, что снижает механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости. Это способствует возникновению условий для смещения эпифиза головки бедренной кости вниз и назад. Это одна из теорий возникновения ЮЭГБК и, на мой взгляд, наиболее верная. Мы можем констатировать, что вызывает ЮЭГБК избыточная нагрузка на сустав, связанная с поднятием тяжести или избыточный вес ребенка, или травма, например, падение с высоты собственного роста на область тазобедренного сустава может вызвать соскальзывание эпифиза головки бедра. Лично у меня клиническая картина была достаточно характерной для ЮЭГБК. Проблема была одна и очень серьезная — это поздняя диагностика заболевания. В моем случае болезнь проявилась после падения с лошади, тогда я почувствовал дискомфорт в области тазобедренного сустава. Сустав поболел и прошел. Фактически это было предсмещение эпифиза. После того как я, 13-летний мальчик, перенес с места на место 20-литровую канистру бензина, согласитесь достаточно большая тяжесть для подростка, боль усилилась и стала постоянной. В момент переноса канистры я почувствовал резкую острую боль в области тазобедренного сустава, после чего болевые ощущения меня уже не покидали. Я их терпел, так как боль была не очень сильной. С утра я просыпался со скованностью в суставе, а в течение дня потихоньку расхаживался и не обращал внимания на ноющий сустав. Почему я так подробно рассказываю? Это все очень характерно для ЮЭГБК. Такое латентное (скрытое) течение ЮЭГБК достаточно часто приводит к трагическим ошибкам в его диагностике.
Я трижды обращался в поликлинику по месту жительства, мне ставили различные диагнозы. Для врачей было очевидно, что раз я упал с лошади, то это ушиб или растяжение мышц. Один раз мне вообще сказали, что я симулянт и не хочу ходить на уроки физкультуры в школе. В этом и заключается одна из основных проблем лечения ЮЭГБК — он трудно диагностируется и хорошо маскируется под другие ортопедические патологии.
Я уже 30 лет занимаюсь лечением пациентов с ортопедической патологией тазобедренного сустава, в том числе и ЮЭГБК. Мой учитель Андрей Иванович Краснов, он кстати принимал непосредственное участие в моем лечении, не устает повторять, что подросток, особенно с избыточным весом, и с болями в области тазобедренного или коленного сустава, должен вызывать настороженность у врача травматолога-ортопеда в первую очередь по поводу ЮЭГБК!
Заболевание начинается практически бессимптомно, в стадию предсмещения боли незначительны и непостоянны. Первым симптомом ЮЭГБК, как правило, являются боли в области тазобедренного и коленного суставов; затем развивается хромота и боль в бедре, которая распространяется вниз по переднемедиальной части бедра до колена. Так называемая «лампасная боль», по аналогии с лампасами на брюках у военных. Причем интенсивность боли в области коленного сустава зачастую гораздо выше, чем в области тазобедренного. Данный феномен обусловлен анатомическим строением нервных стволов в области бедра и ведет к одной из самых распространенных ошибок при диагностике ЮЭГБК — начинают обследовать и «лечить» коленный сустав, не обращая внимания на тазобедренный. По данным научной литературы, при первом обращении к врачу пациентов с ЮЭГБК в 70% случаев ставится ошибочный диагноз. На ранних стадиях болезни может отсутствовать ограничение движений в тазобедренном суставе.
По мере прогрессирования заболевания происходит формирование характерного симптома: сгибание в пораженном тазобедренном суставе возможно только в положении наружной ротации бедра, внутренняя ротация в тазобедренном суставе невозможна и при попытке повернуть ногу внутрь возникает выраженная боль. Боль в тазобедренном и коленном суставах и хромота становятся более выраженной.
Вот наглядный пример из практики: подросток пубертатного возраста с избыточным весом пришел на прием с жалобами на боли в области тазобедренного сустава, на лампасную боль от области тазобедренного сустава по наружной поверхности бедра и доходящую до колена. Ребенок приходит и говорит, что чуть-чуть болит тазобедренный сустав и сильно болит колено. Врачи начинают обследовать коленный сустав с помощью рентгенографии, УЗИ-диагностики, компьютерной томографии… В результате заключение травматологов-ортопедов гласит: коленный сустав здоров. А проблема совершенно другая и очень серьезная. Мы постоянно повторяем своим коллегам, что особенно важно обращать внимание на детей из группы риска по ЮЭГБК. И основная группа риска — подростки с избыточным весом. По статистике, у 80% детей с ЮЭГБК — избыточный вес.
При подозрении на ЮЭГБК в качестве первой меры необходимо снять нагрузку с больной конечности. Затем сделать рентгенологическое обследование обоих тазобедренных суставов в двух проекциях, потому что эпифиз соскальзывает в двух плоскостях — фронтальной и сагиттальной — происходит смещение эпифиза книзу и кзади.
На прямом снимке видим смещение эпифиза книзу, но как правило вначале происходит его смещение кзади, поэтому на снимке в прямой проекции этого не видно. И это часто встречающаяся врачебная ошибка, когда делают один снимок. Хотя по всем канонам ортопедии для оценки кости, необходимо делать два снимка во взаимно перпендикулярных проекциях. Однако некоторые наши коллеги пренебрегают этим, считая, что не стоит облучать область таза ребенка, по их мнению, лишний раз. Но современные технологии позволяют значительно уменьшить дозу облучения и сделать ее полностью безвредной, в том числе для детей. Пренебрегая полным диагностическим исследованием врач теряет самое главное — время на постановку диагноза и обеспечение правильного лечения. Еще раз подчеркну, что при диагностике крайне важным является сбор анамнеза, тщательный осмотр, выполнение рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции и проекции по Лаунштейну.
Если мы вернемся к моему случаю, то его можно назвать врачебной ошибкой. Мне вообще не проводили рентгеновское исследование ни в один из трех моих обращений в поликлинику в течение месяца. И в один «прекрасный день», в школе подо мной сломалась ножка стула и падение с незначительной высоты и удара о пол было достаточно для того, чтобы произошло острое смещение эпифиза: не плавное, постепенное соскальзывание эпифиза, а его отрыв. При остром смещении клиника очень похожа на перелом шейки бедра с «синдромом прилипшей пятки» (пациент в состоянии лежа не может поднять ногу так, чтобы пятка оторвалась от поверхности).
При первичном осмотре острое смещение эпифиза бедра нужно дифференцировать с переломом шейки бедра. Еще раз подчеркну, что в данном клиническом контексте тоже важна настороженность врача! Юношеский эпифизиолиз головки бедренной кости — редкое заболевание, в Санкт-Петербурге, например, встречается не более 10 случаев в год.
После падения у меня возникла сильная боль в области тазобедренного сустава, и я не мог самостоятельно передвигаться из-за потери опороспособности ноги. Каретой скорой помощи меня доставили в детскую городскую больницу имени К. А. Раухфуса, где был поставлен диагноз: ЮЭГБК, острое смещение. Через несколько дней меня перевели в институт имени Г. И. Турнера.
Отделением на тот момент руководил блестящий врач и замечательный человек — Андрей Николаевич Кречмар. Как раз в это время он писал докторскую диссертацию по теме ЮЭГБК. В 13 лет я попал в его отделение, меня прооперировали. Моим лечащим врачом был Олег Константинович Евдокимов. Это сейчас происходит все очень быстро: и поступление пациента, и лечение, и выписка. Тогда дети лечились гораздо дольше. Сейчас ЮЭГБК при своевременной диагностике на ранней стадии заболевания излечивается при помощи современного малотравматичного хирургического вмешательства и адекватного восстановительного лечения за 3—4 месяца и практически без последствий.
После операции на постельном режиме я провел в институте имени Г. И. Турнера 9 месяцев. 14-летие встретил там же. Безусловно, для подростка это очень тяжело. Мало того, что на постельном режиме, я еще находился на скелетном вытяжении за бедро для снятия нагрузки с тазобедренного сустава. Я даже не мог повернуться на живот. Тяжеловато, ничего не могу сказать. Через 8 месяцев были удалены спицы Ноулиса, фиксировавшие эпифиз и разрешена ходьба на костылях без опоры на больную ногу. Еще год интенсивной реабилитации в детском ортопедическом санатории «Южный» в Евпатории. В результате проведенного лечения был получен хороший клинический и рентгенологический результат. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе была восстановлена полностью.
Каждый переживает трудности по-своему. Во время пребывания в клинике я был вдохновлен работой медиков. Тогда у меня родилось решение стать врачом, как и у многих наших пациентов, кстати. Я хотел стать именно детским травматологом-ортопедом и специализироваться на лечении патологии тазобедренных суставов.
Про меня нельзя сказать, что я выходец из династии врачей. У меня в семье бабушка была врачом, но не травматологом-ортопедом. Она была врач-кардиолог, но в Великую Отечественную Войну ей пришлось переквалифицироваться в хирурга. Она прошла всю войну в звании майора медицинской службы. Бабушку работающей не застал, поэтому не ее пример меня сподвиг выбрать медицину, а именно мои лечащие врачи из института имени Г. И. Турнера.
После окончания школы я поступил в Ленинградский педиатрический медицинский институт. После института прошел интернатуру по детской травматологии и ортопедии. Многие врачи боятся работать с детьми но у меня с этим проблем не было, возможно помогла практика в процессе учебы: работал санитаром, а затем медбратом в травматологических отделениях в нескольких детских больницах нашего города. Главное найти контакт с ребенком. Я научился успокаивать больного ребенка, шутить, отвлекать, и со всеми находил общий язык. Полтора года отработал ортопедом в детской поликлинике №5 на Василеостровском острове. Связь с институтом никогда не терял и общался с докторами. Моя семья тоже поддерживала с ними тесный дружеский контакт. Знаете, судьбы пациентов и врачей переплетаются за такое долгое время лечения. И когда в институте было создано новое отделение и появилось вакантное место, меня пригласили на работу. В ФГБУ НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера я прошел путь от ординатора до руководителя отделения патологии тазобедренного сустава. И ни разу не пожалел о своем профессиональном выборе.
В работе вдохновляют, конечно же, вылеченные пациенты. Нагрузка на наше отделение большая. Пациенты попадаются разные, как по складу характера, так и по сложности клинических случаев. Непередаваемые ощущения, когда пациент, пришедший к тебе на костылях или привезенный на каталке, уходит из института как говорится «на своих двоих». Работа детских травматологов—ортопедов очень интересная и сложная, здесь нужно обладать холодным разумом, и в тоже время сохранять сочувствие к своим пациентам.
В чем заключается Ваша профессиональная философия?
— Пациентов всегда очень жалко, но стараешься абстрагироваться, ведь их нужно лечить. Юмор помогает разрядить обстановку. Люблю общаться с людьми, нравится их успокаивать и лечить. Когда я вижу положительный результат работы нашей команды, я очень радуюсь. Жалею и родителей, потому что наверное ничего нет страшнее, чем больной ребенок. Наша профессиональная команда специалистов старается изо всех сил помочь, чтобы ребенок смог ходить и вернулся к нормальной жизни.
Какое лечение ЮЭГБК является оптимальным?
— К сожалению, консервативно ЮЭГБК не лечится. Лечение только хирургическое и зависит от степени смещения эпифиза. Наибольший процент хороших результатов получают, когда лечение проведено на ранних стадиях болезни и смещение эпифиза книзу или кзади, не превышает 30 градусов. Производится хирургическая фиксация эпифиза спицами или винтами.
У всех применяемых методов суть практически одна и та же — через шейку бедра проводится фиксирующее устройство, которое проходит через всю шейку, ростковую зону и проникает в эпифиз, который «съехал» со своего места. По сути эпифиз как шпилькой пришпиливают к одному месту. Главное — зафиксировать эпифиз и предотвратить его дальнейшее смещение до того, пока не закроются ростковые зоны. Новым этапом хирургического лечения ранних стадий ЮЭГБК стало применение телескопических штифтов Fassier Duval. Помимо того, что они «растут» вместе с пациентом, минимизируя развитие деформации и укорочение шейки бедра, использование этих имплантатов позволяет сократить время послеоперационной реабилитации больных.
Если произошло смещение эпифиза более чем на 30 градусов, то это вызовет грубую деформацию проксимального отдела бедра и сустав нормально функционировать не сможет. Лечение более сложное, производятся различные многоплоскостные корригирующие остеотомии бедра. Такие, чтобы вывести эпифиз, который «закатился» за шейку и вниз, в максимально правильное положение под нагрузку. Отсутствие ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК может привести к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации. Процент инвалидизации пациентов действительно большой. К сожалению, в тех клинических случаях, когда ЮЭГБК необходимо оперативно лечить корригирующей остеотомией бедра или модифицированной операцией Dunn, инвалидность у пациента сохраняется на всю жизнь. Хуже или лучше он будет ходить со временем, но сустав полноценно функционировать не будет.
Пациентов, «пойманных» на стадии предсмещения, очень мало. Как я говорил выше, это связано с поздней диагностикой из-за отсутствия настороженности у врачей по поводу ЮЭГБК. Надо отметить недисциплинированность и самих пациентов. Бывали случаи в моей практике, когда пациенту ставится диагноз на ранних стадиях: предсмещения или первой стадии ЮЭГБК. Родителям объясняешь, что ребенку необходимо соблюдать строжайший постельный режим до поступления в клинику. Как говорили мои учителя и как всегда в таких случаях теперь говорю я: с ребенком надо обращаться как с вазой из тончайшего хрусталя! Предупреждаешь, что малейший неосторожный шаг может усугубить смещение эпифиза и ребенок станет инвалидом.
Но все равно многие сплошь и рядом нарушают рекомендации врачей… И в приемном покое наблюдаешь картину, как пациент идет на своих ногах… Родители начинают оправдываться, объяснять: ну мало ли три-четыре шажка он сделал… А у пациента в итоге эпифизы соскользнули так, что нам вместо двух относительно простых операций приходится делать две очень-очень сложные. И результат заведомо не будет таким удовлетворительным, каким мог бы быть.
Дайте оценку уровню диагностики ЮЭГБК в России?
— Диагностические возможности ЮЭГБК в России находится на достаточно высоком уровне. В наших клиниках есть все необходимое оборудование, чтобы диагностировать у пациента юношеский эпифизиолиз головки бедренной кости во время. Следует еще раз подчеркнуть значимость ранней диагностики для этого заболевания. Своевременно оказанная хирургическая помощь позволяет остановить патологический процесс, предотвратить грубые анатомические нарушения в тазобедренном суставе, обеспечить низкий риск осложнений, минимальную возможность возникновения дегенеративного артроза и благоприятный долгосрочный прогноз. Прогноз определяется временем начала лечения и положением эпифиза головки бедра в исходе заболевания. При раннем оперативном лечении возможно выздоровление с полным сохранением функции сустава. При позднем проведении оперативных мероприятий функциональность конечности снижается и приводит к тяжелой инвалидизации.
Какие случаи с ЮЭГБК вы запомнили, каких пациентов и почему? Были ли те, которым вовремя поставленный диагноз и своевременная квалифицированная помощь помогли изменить ситуацию?
— В моей практике бывали парадоксальные случаи. Я называл типичный возраст для возникновения ЮЭГБК у детей — это пубертатный период от 12 до 14 лет, а был у меня 18-летний пациент с задержкой гормонального развития. У него мы диагностировали ЮЭГБК. По биологическому возрасту он соответствовал 12-летнему ребенку. Такая клиническая картина может ввести в заблуждение врачей. Откуда у 18-летнего ребенка ЮЭГБК?! Мы «поймали» заболевание на ранних стадиях и благополучно прооперировали пациента. Прогноз у молодого человека хороший.
Я повторюсь, что классическое смещение эпифиза при ЮЭГБК — это книзу и кзади, а бывают совсем парадоксальные смещения, когда эпифиз смещается кпереди. У меня была одна такая пациентка. Смещение произошло, когда ребенок лежа хотел ногой перекинуть одеяло… В процессе расправления одеяла эпифиз сместился в нехарактерную сторону… Вылечили и ее, конечно.
Наблюдается ли гендерная специфика при диагностике ЮЭГБК?
— По статистике, у женского пола ЮЭГБК диагностируется чаще, чем у мужского. Я уже говорил, что в основе ЮЭГБК лежит нарушение баланса между половыми гормонами и гормонами роста. Преобладание женских гормонов ведет к «размягчению», ослаблению эпифизарного хряща. А у мальчиков в период пубертата женские половые гормоны доминируют над мужскими. Повторюсь, это одна из теорий.
Какие наиболее актуальные, сложные вопросы сейчас есть в лечении пациентов с ЮЭГБК?
— В нашей стране развитие диагностики и лечения пациентов с редким заболеванием, таким как ЮЭГБК, находится на таком же высоком уровне как и в США и Европе. В рамках федеральных и региональных программ стало возможным приобретать все необходимое на уровне лучших мировых клиник. Сегодня общаясь с европейскими коллегам я практически не вижу там ничего для меня нового или незнакомого как в тактике лечения ЮЭГБК, так и в оборудовании, необходимом для лечения. Мы прошли огромный путь, и по уровню оснащения травматологических отделений вполне соответствуем аналогичным зарубежным медицинским учреждениям. Конечно, идеальные условия недостижимы, но я могу с полным основанием утверждать, что с каждым годом мы заметно повышаем качество и уровень медицинской помощи по нашему профилю.
Бюджетного финансирования нам хватает. Но хирургическое лечение пациентов телескопическиими конструкциями Fassier Duval в настоящее время оплачивается только благотворительными фондами. На них пока нет квоты от Минздрава РФ. В России телескопические штифты Fassier Duval зарегистрировали несколько лет назад. Мы с моими коллегами уверены, что регистрация медицинского изделия такого уровня однозначно продвинет сферу хирургической ортопедии в России и повысит уровень лечения такой редкой костной патологии как ЮЭГБК. Впервые аналогичную методику в нашей клинике начали использовать при лечении детей с несовершенным остеогенезом. Эти дети тоже сначала лечились за счет благотворительных фондов. Но, когда в нашем институте было успешно прооперировано некоторое количество пациентов, руководство обратилось в Министерство здравоохранения РФ для расширения квоты. Сейчас пациенты с несовершенным остеогенезом получают данное лечение полностью бесплатно в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Проведя определенное количество операций пациентов с ЮЭГБК, мы создадим прецедент в расширении финансирования квоты и создании дополнительного вида квоты для этих пациентов. Надеюсь, что у нас все получится.
Есть еще какие-то современные методики лечения данной патологии, к чему нужно стремиться?
— Каких-то современных, но не применяемых в клинике НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера современных методик лечения ЮЭГБК на текущий момент нет. Из последних, пожалуй, стоит отметить нарастающее практическое применение телескопических канюлированных винтов при лечении пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Основное отличие и преимущество данных конструкций состоит в том, что они изменяют свою длину соответственно росту кости ребенка, и следовательно не препятствуют ему и не приводят к развитию укорочения или деформации конечности. Но опять же применяются сугубо индивидуально, исходя из клинической картины заболевания у пациента.
Существует ли доказанная профилактика ЮЭГБК?
— Первичных профилактических мероприятий как таковых нет. Для раннего выявления патологии требуется настороженность специалистов при обнаружении неясных болей в тазобедренном и коленном суставах у подростков из группы риска. Профилактика неблагоприятных последствий ЮЭГБК заключается в адекватном выборе метода хирургического лечения с учетом стадии болезни.
80% наших пациентов страдают избыточным весом. В мире идут споры насчет достоверной связи связи заболевания с гормональными расстройствами. Лично я склоняюсь к тому, что в число факторов риска входят ожирение на фоне дисбаланса эндокринной системы.
Биомеханика тазобедренного сустава такова, что при ходьбе (при одноопорной фазе шага) нагрузка на тазобедренный сустав равна не весу тела человека, а его трехкратной величине. В связи с чем тазобедренный сустав испытывает довольно высокие нагрузки. Если ребенок весит 40 кг, то в момент шага нагрузка на головку его бедра равна 120 кг. Это при обычной ходьбе, а при быстрой ходьбе или беге нагрузка возрастает в 5-8 раз! Проще говоря каждый лишний килограмм на боку превращается в три килограмма, а 10 килограммов — в 30 килограммов лишней нагрузки на тазобедренный сустав! Простой пример: поднимите двухпудовую гирю и представьте, что этот вес давит на маленькую головку бедра, величиной чуть больше шарика для пинг-понга… Поэтому одна из основных профилактик ЮЭГБК — борьба с избыточным весом у детей.
Второй способ профилактики ЮЭГБК также связан с избыточным весом. В прошлом, на протяжении многих лет юношеский эпифизиолиз головки бедренной кости в Европе был профессиональной болезнью помощников сыроваров, а ими работали как раз подростки, которым приходилось переносить головы сыра весом по 30-50 кг. Запрет подросткам поднимать и переносить избыточные тяжести также является профилактикой ЮЭГБК.
Что самое главное для Вас в работе?
— Самое важное – чувствовать пациента.
Что пожелаете пациентам и их родителям? Что бы вы могли посоветовать пациентам с редкой ортопедической патологией?
— Безусловно, выздоровления. И скорее забыть про этот недуг! Но не забудешь, конечно… И веры в то, что пациент и врач вместе могут победить любую болезнь!