Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости – это патология, при которой эпифиз полностью или частично отделяется от остальной части кости в проекции ростковой зоны. Возникает в пубертатном периоде на фоне эндокринных нарушений. Реже наблюдается при ХПН, после проведения радиотерапии или развивается идиопатически. Проявляется усиливающимися болями, к которым в последующем присоединяются ограничение движений, хромота и повышенная утомляемость конечности. В исходе формируется контрактура. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение хирургическое – открытый остеосинтез, остеотомия, алло- или аутопластика.

 

По разным оценкам, заболеваемость составляет 10 на 100 000 человек, но она варьируется в зависимости от расы и географического района. Известно, что заболеваемость затрагивает детей в возрасте 9-16 лет с двусторонним вовлечением до 50% пациентов. В большинстве случаев причина ЭГБК неясна, но факторами риска являются мужской пол, эндокринные нарушения и механические воздействия вследствие ожирения, ретроверсии бедренной кости и склонности к косой проекции зоны роста.

 

Симптомы

 

Из-за неспецифичности, неяркой выраженности симптомов и незначительной распространенности патологии ранние стадии юношеского эпифизеолиза нередко остаются недиагностированными.

 

Пациенты жалуются на периодически возникающие боли в тазобедренном или коленном суставе, которые беспокоят их несколько недель или месяцев. Походка нарушена, отмечается хромота. В тяжелых случаях пациент не способен перенести тяжесть всего тела на пораженную конечность. Пораженная конечность несколько развернута кнаружи по сравнению со здоровой ногой. Длина пораженной конечности уменьшается на 2-3 см.

 

Лечение следует начинать как можно раньше. Часто операцию назначают через 24-48 часов после постановки диагноза. Ранняя диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости обеспечивает наилучшие шансы достижения цели лечения (стабилизации тазобедренного сустава).

 

Осложнения

 

Основным осложнением заболевания является ранний тяжелый артроз тазобедренного сустава. Ограничение подвижности, обусловленное юношеским эпифизеолизом и прогрессирующими дегенеративными изменениями в суставе, а также нарушение опоры на ногу становятся причиной инвалидизации пациентов.

 

Диагностика

 

Поражение головки бедра диагностируется травматологами-ортопедами на основании жалоб, результатов объективного обследования и визуализационных методик. Основным методом обследования является рентгенография тазобедренного сустава. Процедура выполняется в 2 проекциях, наиболее информативна боковая проекция. Изменения зависят от стадии заболевания.

Сначала ростковый хрящ на рентгеновских снимках расширяется, шейка становится слоисто-пятнистой из-за чередования участков остеосклероза и остеопороза. Затем обнаруживается прогрессирующее смещение головки, после этого просматривается линия перелома. На заключительной стадии выявляются признаки консолидации перелома, ремоделирование шейки бедра, сужение суставной щели.

 

Рентгенографию дополняют компьютерной томографией тазобедренного сустава, проводимой для детализации патологических изменений и оценки жизнеспособности головки бедра. Пациентам назначают консультацию эндокринолога и дополнительные исследования для диагностики гормональных нарушений. Дифференциальную диагностику юношеского эпифизеолиза осуществляют с болезнью Пертеса.

 

Лечение

 

Стандартное лечение сводится к резьбовому креплению головки бедренной кости in-situ; таким образом, стабилизируя головку бедренной кости и вызывая остановку физиологического роста. Это предотвращает любое дальнейшее смещение в результате неанатомического положения, ограничивая дальнейший рост шейки бедра и ремоделирование. Это приводит к укорочению шейки бедра, уменьшению смещения бедра и укороченной рычажной руки для отводящих мышц, а также к увеличению риска бедренно-вертлужного воздействия.

 

Винтовая система Free Gliding для лечения ЭГБК с ее телескопическим дизайном была создана с целью предотвращения или прекращения дальнейшего смещения головки бедренного эпифиза у детей с открытыми ростовыми пластинками, не влияющего на нормальный рост проксимального отдела бедренной кости. В литературе имеются ограниченные данные в отношении фиксации при ЭГБК, которая позволяет продолжать расти шейке бедра; кроме того, до настоящего времени не было клинических исследований, оценивающих результаты винта FG. Поэтому мы разработали исследование для анализа роста и ремоделирования шейки бедренной кости после фиксации растущего винта in-situ при лечении ЭГБК.

 

Предпочтительны хирургические методы, которые стабилизируют ЭГБК и предотвращают дальнейшее смещение, но в то же время позволяют продолжать рост. Фактически, этот подход был успешно опробован в Скандинавии с использованием стержня Hansson, в Германии с использованием спиц Киршнера и в Северной Америке с использованием канюлированных винтов (Depuy-Synthes), оставляя их на поверхности.

 

Результаты недавнего исследования 3-летнего наблюдения 54 детей, которых лечили штифтами Hansson, показывают стабилизацию ЭГБК без дальнейшего смещения, позволяя удлинить шейку бедра до 20 мм, и реконструкцию с улучшением угла альфа до среднего значения 14,5 °. Результаты также показывают положительную корреляцию между углом альфа и ростом шейки бедра.

 

Недостатки современных технологий без сращивания, которые позволяют дальнейший рост, включают необходимость размещения имплантатов на коре и необходимость ревизионных операций для замены имплантатов после их перерастания.

 

Инновационный винт Pega Medical Free-Gliding (FG) для лечения ЭГБК устраняет эти ограничения благодаря модульной телескопической конструкции. Устройство, состоящее из двух частей, включает компонент с проксимальными нитями, полностью находящийся в эпифизе, и охватывающий элемент, который взаимодействует с боковой корой.

 

Рентгенографический анализ показывает, что винт FG предотвращает дальнейшее смещение и преждевременное закрытие пластинки физического слоя, что позволяет продолжать рост. Что еще более важно, благодаря модульной телескопической конструкции, имплантат не нужно оставлять на поверхности или заменять по мере роста ребёнка. Результаты недавнего исследования, двухлетнего наблюдения за состоянием 58 пациентов, страдающих ЭГБК, прошедших операцию по имплантации винта FG, показывают увеличение средней длины на 7,7 мм и улучшение угла альфа в среднем на 6,9 °. Результаты показывают, что оставшийся рост учитывает ремоделирование шейки бедренной кости, анатомическое смещение тазобедренного сустава и снижение риска, связанного с СБВС.

 

Винт Pega Medical FG – это новый подход к лечению ЭГБК без слияния, позволяющий избежать необходимости выступающего размещения имплантатов. Было доказано, что винт FG предотвращает дальнейшее смещение и в то же время не замедляет рост и способствует ремоделированию, что важно для снижения риска расхождения длины конечностей и бедренно-ацетабулярного ущемления, а также для предотвращения развития раннего остеоартрита.

 

 

Рост и ремоделирование шейки бедра после фиксации на месте винтовой конструкции, позволяющей рост сустава.

 

Ashlee Dobbe FRCSC; David G. Little MBBS; Oliver Birke MD; Paul Gibbons 

Детская клиника Вестмид, Вестмид, Новый Южный Уэльс, Австралия

 

Целью данного исследования является анализ роста и ремоделирования шейки бедренной кости после фиксации винтом in-situ  при лечении ЭГБК с возможностью роста сустава.

 

Методы: Мы провели ретроспективное исследование 42 пациентов, прошедших фиксацию in-situ с использованием винта PEGA Medical Free Gliding SCFE в период между 2015 и 2017 годами. Были рассмотрены рентгенограммы через 6 недель, 3 месяца, 12 месяцев, 24 месяца и после закрытия зоны роста. Рентгенограммы оценивались по заднему углу наклона (PSA), изменению длины винта, альфа-углу (α-угол), инклинации шейки бедра (NSA), смещению головки шейки бедра (HNO) и суставно-вертельному расстоянию (ATD).

 

Результаты: Всего было рассмотрено 58 тазобедренных суставов пациентов со средним возрастом 11,2 года. 39 пациентов проходили лечение от ЭГБК, а остальные 19 – профилактическое лечение. Наблюдалось среднее увеличение длины винта на 7,69 мм (P <0,001). HNO увеличилось в среднем на 9,64 мм (р = 0,002). Угол альфа улучшился в среднем на 6,89 градуса (P0,001). ATD оставалось положительным с общей тенденцией к среднему увеличению на 1,28 мм (P = 0,4).

 

Выводы: Изменение длины винта, положительное ATD, сохраненное HNO и тенденция к улучшению угла альфа показывают, что медицинский винт PEGA Free Gliding SCFE обеспечивает непрерывный рост шейки бедра. Необходимы дальнейшие исследования для оценки корреляции роста шейки бедра и улучшения ремоделирования шейки бедра, а также для определения группы пациентов и тяжести смещения, показатели по которым, скорее всего, значительно улучшатся.

 

Значение: Положительная корреляция, наблюдаемая между изменением длины винта, HNO и ATD, продемонстрировала, что оставшийся рост учитывает ремоделирование шейки бедренной кости и дает суставу возможность достичь оптимального / почти анатомического смещения тазобедренного сустава и снижает риск бедренно-вертлужного ущемления.