Нефропатический цистиноз. Как распознать и вести пациентов.

                    Цистиноз. Недооцененная проблема детской нефрологии.

Алексей Николаевич Цыгин, специалист по цистинозу,
Национальный научно-практический
центр здоровья детей, Москва

 

 

 

 

 

 

 

В списке орфанных заболеваний немного болезней с преимущественным поражением почек и цистиноз есть среди них. Долгие годы цистиноз, как диагноз в нашей стране не устанавливался из-за недостатка информированности врачей и несовершенной диагностической базы. В настоящее время эту тенденцию удалось переломить и в общей сложности диагноз цистиноз был установлен более, чем у двух десятков детей. Данная цифра по-прежнему ниже ожидаемой на основании мировых эпидемиологических данных, утверждающих что распространенность цистиноза достигает 1:200 000.

От того, насколько рано будет распознана болезнь цистиноз, зависит своевременность и эффективность коррекции тяжелых водно-электролитных расстройств и нарушений костно-минерального метаболизма, свойственных заболеванию, а также своевременность назначения цистеамина битартрата, единственного препарата, способного корригировать нарушение транспорта цистина.

Цистиноз – аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, связанное с мутацией гена CTNS, приводящей к избыточному накоплению цистина, нормальной аминокислоты в лизосомах различных клеток, что приводит к их повреждению. Наиболее типично поражение клеток почечных канальцев, эндокринной и нервно-мышечной систем, роговицы глаза.

Цистиноз. Проявления.

Первые проявления болезни регистрируются обычно в 6-месячном возрасте в виде формирования синдрома ДеТони-Дебре-Фанкони – генерализованной дисфункции проксимальных почечных канальцев. В первую очередь обращают на себя внимание полиурия, мышечная слабость, анорексия и задержка роста и моторных навыков. Лабораторное исследование демонстрирует основные составляющие синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони:

· Глюкозурия

· Аминоацидурия/тубулярная протеинурия

· Гипокалиемия

· Гипофосфатемия

· Метаболический ацидоза счет потери бикарбоната с мочой

· Полиурия с возможным обезвоживанием

Длительная персистенция гипофосфатемии и метаболического ацидоза вызывают резорбцию костной ткани с развитием рахита, резистентного к обычным дозам витамина D.

Фенотипической особенностью больных цистинозом часто являются светлые кожа и волосы и голубые глаза.

Пациенты требуют интенсивного возмещения потерь воды, калия, фосфата и бикарбоната, а также применения гидроксилированных форм препаратов витамина D. Для коррекции гипотиреоза обычно назначается тироксин, для улучшения мышечного метаболизма – карнитин. Необходима интенсивная нутритивная поддержка, иногда с применением назогастрального зонда или гастростомы.

В результате отложения кристаллов цистина в роговице, визуализировать которые с помощью щелевой лампы можно к 1,5 годам, в последующем развивается специфический кератоконъюнктивит с фотофобией, без лечения способный привести к потере зрения. Офтальмологическое исследование больных с синдромом ДеТони-Дебре-Фанкони является важным диагностическим инструментом подтверждения цистиноза.

Уточнение диагноза возможно с помощью молекулярно-генетического исследования и определения концентрации цистина в лейкоцитах периферической крови, проводящихся в нашей клинике.

Не показательны для диагностики цистиноза определение цистина в моче и нефробиопсия.

При естественном течении заболевания к 8-10 годам формируется терминальная почечная недостаточность, требующая диализа и трансплантации почки. К сожалению, у части больных цистиноз запоздало диагностируется только к этому моменту.

Цистиноз. Лечение.

Единственным препаратом, способствующим выведению цистина из лизосом является цистеамина битартрат. Он способствует существенному замедлению почечного повреждения и улучшению роста и развития больных, не устраняя, однако, проявлений синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони. Местное лечение глазных поражений успешно осуществляется с помощью глазных капель или геля цистеамина гидрохлорида.

У больных цистинозом не отмечается возврата первичного заболевания в трансплантат и выживаемость его выше, чем при других причинах ХПН. Вместе с тем после трансплантации сохраняются системные проявления болезни, что требует продолжения терапии цистеамином.

В заключение хочется еще раз привлечь внимание педиатров к выявлению больных цистинозом путем раннего распознавания синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони, кристаллов в роговице, нарушения почечной функции и прочих симптомов. Показано направление пациентов в специализированную нефрологическую клинику. С учетом имеющегося опыта и диагностических возможностей, Национальный научно-практический центр здоровья детей осуществляет функции базового учреждения в диагностике и лечении цистиноза.