ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПОРФИРИЯ

Перевод американских методических материалов

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)
Одна из форм наследственных печеночных порфирий. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Обусловлена недостаточностью фермента порфобилиногендезаминаза (ПБГД), известного также под названием гидроксиметилбилан-синтаза (ГМБ-синтаза). Раньше этот фермент назывался уропорфириноген I-синтаза, и это название до сих пор используется в некоторых клинических лабораториях. Сама по себе недостаточность ПБГД не вызывает ОПП, кроме нее должны присутствовать и другие провоцирующие факторы. К таким факторам относятся гормоны, лекарственные препараты, изменения в питании. Иногда провоцирующие факторы невозможно определить.
Симптомы
У большинства людей, унаследовавших ген ОПП, симптомы заболевания никогда не развиваются. Тем не менее, специалисты рекомендуют всем родственникам больного ОПП пройти генетическое тестирование для того, чтобы узнать, у кого из них имеется данный дефектный ген, а у кого нет. Тем, у кого такой ген обнаружится, следует знать, какие меры могут помочь избежать приступов. Профилактика необходима для эффективного лечения.
ОПП проявляется после достижения половой зрелости, в первую очередь у женщин (из-за влияния гормонов). Симптомы, как правило, проявляются в виде отдельных атак, которые развиваются в течение двух или более дней. Боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, может быть очень сильной и возникает в большинстве случаев.

Другими симптомами могут быть:
• тошнота
• рвота
• запор
• боли в спине, руках и ногах
• мышечная слабость (вследствие воздействия на нервы, иннервирующие мышцы)
• задержка мочеиспускания
• учащенное сердцебиение, часто сопроводждающееся повышением артериального давления
• спутанность сознания, галлюцинации и судороги
Иногда происходит значительное понижение уровня натрия и хлоридов в крови, что способствует развитию некоторых из этих симптомов. Кожные проявления отсутствуют.
Постановка диагноза
Поскольку заболевание является очень редким и его проявления могут походить на симптомы множества других, более распространенных заболеваний, о его наличии часто не подозревают. С другой стороны, иногда диагноз ОПП и других видов порфирий ошибочно ставят пациентам, у которых нет никакой порфирии, особенно если лабораторные анализы выполнены или расшифрованы неправильно. О наличии одной из острых порфирий свидетельствуют повышенные уровни дельта-аминолевулировой кислоты (ALA) и порфобилиногена (ПБГ) в моче. При сниженной активности ПБГД в эритроцитах ставят диагноз ОПП. В то же время нельзя полагаться только на измерение уровня ПБГД в эритроцитах, чтобы исключить наличие ОПП у больного, так как не у всех больных ОПП отмечается дефицит этого фермента в эритроцитах.
Если известно, что у кого-то из членов семьи имеется ОПП и уровень данного фермента в эритроцитах у них низкий, то других членов семьи, унаследовавших дефект гена ПБГД, можно обнаружить, измерив у них активность этого фермента в эритроцитах. Выявленные таким образом бессимптомные носители смогут постараться избегать провоцирующих факторов, вызывающих атаки. В некоторых семьях с ОПП, однако, активность ПБГД в эритроцитах нормальная, а ферментная недостаточность проявляется только в печени и других тканях. Иногда ложные низкие значения получаются из-за проблем при взятии и транспортировке образцов.
ДНК — материал, находящийся в клетках, который кодирует всю генетическую информацию отдельного человека. Обнаружено много различных мутаций в той части ДНК, которая кодирует ПБГД. Однако в конкретной семье мутация у всех одна и та же. Если известна такая мутация для одного члена семьи, скрининг родственников является простым и может быть выполнен для ДНК, полученной из слюны или соскоба с внутренней стороны щеки. На сегодняшний день такой анализ являетя золотым стандартом диагностики и его можно сделать в специальных лабораториях. Подробнее об этом можно узнать ……
Лечение и прогноз
При острых приступах часто требуется госпитализация, особенно в тех случаях, когда из-за тошноты и рвоты невозможен прием пищи и пероральных лекарственных препаратов. Как правило, требуются препараты от боли, тошноты и рвоты, внутривенная инфузия жидкости и тщательное наблюдение.
Глюкоза и другие углеводороды могут способствовать подавлению активности заболевания и являются составной частью на начальном этапе лечения. Их назначают внутривенно или перорально. Однако внутривенное введение гема является более специфичным и эффективным, чем глюкоза, и его следует начинать, если состояние пациента не улучшилось в течение 36 часов. Препарат гема продается под маркой Пангематин® (Recordati Rare Diseases). В большинстве больниц нет запаса данного препарата. Поэтому при поступлении такого пациента необходимо сразу же уведомить аптеку, чтобы она запросила срочную доставку достаточного количества препарата на 5 дней лечения. Как правило, доставка занимает не менее 24 часов.
Пангематин – единственный продаваемый в США препарат гема для лечения и профилактики атак острой порфирии. Аргинат гема, который продается в других странах под маркой Нормосанг (Orphan Europe), — еще один препарат для внутривенного введения. Основным побочным эффектом пангематина® является раздражение вены, в которую он вводится (флебит). Этого можно избежать, если вводить препарат путем медленной инфузии в крупную или центральную вену. Кроме того, снизить риск флебита можно, добавив человеческий альбумин к раствору гема. (Инструкции по такому приготовлению пангематина можно получить у специалиста по порфирии and is included in the Primary Care Physician/Emergency Room Kit. Назначение гема показано только в том случае, если острый приступ порфирии подтвержден значительным повышением уровня ПБГ в моче. Кроме того, он может использоваться для профилактики приступов у больных с часто повторяющимися атаками.
Во время лечения приступа следует обращать внимание на водно-солевой баланс. Прием опасных препаратов должен быть прекращен. К таким препаратам относятся барбитураты, сульфаниламиды и многие другие. Атаки часто провоцируются низкоуглеводородной и низкокалорийной диетой в попытке сбросить вес. В связи с этим очень важна консультация по питанию. Предменструальные атаки часто быстро проходят с наступлением менструаций; назначение гормонов может предотвратить такие атаки.
ОПП представляет особую опасность, если правильный диагноз не поставлен и назначаются опасные лекарственные препараты. Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено и если лечение и меры профилактики начаты до того, как произошло серьезное поражение нервов. В большинстве случаев симптомы проходят после атаки, однако у некоторых пациентов развиваются хронические боли. После тяжелых атак могут потребоваться месяцы для улучшения состояния пораженных нервов и связанной с этим мышечной слабости. Психические нарушения могут возникать во время атаки, но, как правило, не становятся хроническими.