Введение.
Деменция является большой проблемой общественного здравоохранения из-за старения общества. Тем не менее, высокую распространенность деменции в пожилом возрасте может затмить значение её возникновения у более молодых пациентов. Деменции молодого возраста очень трудно диагностируются, но они дают понимание общих представлений о деменции у пожилых пациентов. Например, высокая распространенность наследственных деменций у более молодых возрастных групп привели к идентификации причинных генов и последующей молекулярной патологии, имеющих непосредственное отношение к более общим спорадическим случаям заболевания у пожилых пациентов. Перспектива будущего лечения, направленного на конкретные патологические молекулярные изменения при различных деменция, делает точный диагноз очень важным.
Определения.
Молодые деменции обычно включают пациентов до 65-летнего возраста. Эта возрастная группа является социальным показателем с точки зрения работоспособности и пенсионного возраста, но этот возраст не имеет конкретного биологического значения и существует целый ряд заболеваний, для которых не актуально данное деление.
Терминология деменции в настоящее время включает две особые проблемы. Во-первых, стандартные критерии деменции требуют, что когнитивные нарушения должны быть достаточно серьезными. Во-вторых, должна быть специфически нарушена память. Следствием первой проблемы является задержка в диагностике конкретной причины деменции. Становится все более важно осуществлять специфическую раннюю диагностику причин когнитивных нарушений, особенно учитывая возможность модулирующего лечения в будущем. В недавно предложенных критериях для болезни Альцгеймера важность ранней диагностики и роль биомаркеров, независимо от степени тяжести, являются одинаково признанными.
Вторая проблема заключается в том, что большинство критериев деменции требуют ухудшения именно эпизодической памяти. Это существует потому, что болезнь Альцгеймера является наиболее частой причиной деменции у пожилых и наиболее изучена. Следует заметить, что пациенты с прогрессирующим снижением когнитивных функций без нарушения памяти (например, семантическая деменция) могут быть исключены из диагностического алгоритма деменции. Таким образом, следует придавать особое значение анализу когнитивных и неврологических синдромов у любого пациента со снижением когнитивных функций, и это особенно касается деменций с ранним началом, для которых дифференциальный диагноз часто широк.
Эпидемиология.
Есть несколько популяционных исследований по эпидемиологии молодых деменций. Харви и коллеги рассчитали, что в двух районах Лондона в Великобритании распространенность деменции с началом в возрасте от 30 до 65 лет составила 54 на 100 000 и 98 на 100 000 в возрасте от 45 до 65 лет. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной деменцией, далее идут сосудистые заболевания и фронтотемпоральная деменция. Используя двухступенчатый почтовый опрос, Икеджима и коллеги нашли в целом аналогичную распространенность 42 на 100 000 в префектуре Ибараки в Японии в возрасте от 18-65 лет. В отличие от исследований Великобритании, наиболее частой причиной в Японии являются сосудистые заболевания, а затем болезнь Альцгеймера.
Основные причины деменции.
Болезнь Альцгеймера, сосудистые заболевания, фронтотемпоральная деменция и деменция с тельцами Леви являются наиболее распространенными заболеваниями, которые вызывают деменцию как у пожилых, так и у более молодых пациентов, кроме тех, кто моложе 35 лет. Тем не менее, клинические признаки этих заболеваний у более молодых пациентов могут отличаться от тех, у кого болезнь началась в более позднем возрасте.
Болезнь Альцгеймера.
Первому пациенту Альцгеймера было только 51 год на момент обращения и, в течение ближайших 50 лет, болезнь Альцгеймера называли пресенильной деменцией. По сравнению с пожилыми лицами, молодые пациенты имеют меньше сопутствующих заболеваний, таких как заболевания почек или сердечно-сосудистой системы, и более низкое потребление лекарственных препаратов, которые могут усугублять когнитивные нарушения. Аутосомно-доминантная семейная форма болезни Альцгеймера чаще встречается у лиц с ранним началом деменции, спорадические же случаи болезни Альцгеймера у лиц моложе 50 лет встречаются редко. В отличие от пациентов со спорадическими случаями заболевания, у пациентов с семейной болезнью Альцгеймера, как правило, есть миоклонусы, в некоторых случаях, заметные речевые нарушения. У пациентов с пресенилин-1 делециями и некоторыми точечными мутациями спастический парапарез может быть до начала когнитивных нарушений, редко бывает мозжечковая атаксия. ApoEε4 генотип может способствовать более агрессивным клиническим вариантам течения заболевания у молодых пациентов.
Сосудистая деменция и сосудистые когнитивные нарушения.
У молодых пациентов, могут быть такие редкие причины, как митохондриальная болезнь или церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL).
Фронтотемпоральная деменция.
Большая часть приходится на молодых пациентов, что может быть связано с высокой наследуемостью фронтотемпоральной деменции: около 20-40% семейные случаи.
Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона.
Деменция с тельцами Леви в молодом возрасте развивается редко. Трипликации α-синуклеина и мутации в гене глюкоцереброзидазы могут быть связаны со значительными когнитивными нарушениями, в ряде случаев напоминающими классическую деменцию с тельцами Леви.
Синдром деменции плюс.
Клиническая концепция синдрома деменции плюс (например, синдромы деменции, в которых когнитивные нарушения сопровождается дополнительными неврологическими или системными нарушениями) могут быть полезны для клинической диагностики и проведения дифдиагноза.
Атаксия.
Целиакия, спиноцеребеллярная атаксия (особенно типа 2, 12 и 17), паранеопластические заболевания, прионные заболевания, синдром Х-сцепленной атаксии и тремора, семейные британские и датские деменции, митохондриальные болезни, поверхностный сидероз, лизосомные болезни накопления центральной нервной системы, болезнь Нимана-Пика типа C, множественные системные атрофии (деменция обычно незначительна, если она присутствует), болезнь Александера и рассеянный склероз.
Пирамидные знаки.
Рассеянный склероз, целиакия, фронтотемпоральная деменция с поражением двигательных нейронов, болезнь Альцгеймера (некоторые пресенильные мутации), спиноцеребеллярные атаксии, фенилкетонурия, семейные британские и датские деменции, наследственный спастический парапарез 4 типа, адренолейкодистрофия.
Дистония и хорея.
Болезнь Гентингтона (и гентингтоноподобные синдромы 1-3), целиакия, болезнь Куфа, болезнь Вильсона, нейроакантоцитоз, пантотенаткиназно-связанные нейродегенерации (нейродегенерации с накоплением железа в ЦНС), синдром Леша-Нихана, кортикобазальные дегенерации, нейроферритинопатии, анти-NMDA-рецептор-опосредованный лимбический энцефалит, болезнь Крейтцфельда-Якоба.
Поражение щек и языка.
Нейроакантоцитоз, синдром Леша-Нихана.
Акинетико-ригидный синдром.
Болезнь с тельцами Леви (деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона), прогрессирующий надъядерный паралич, множественные системные атрофии (деменция обычно незначительна, если она присутствует), болезнь Гентингтона (особенно при раннем начале заболевания), кортикобазальная дегенерация, хроническая травматическая энцефалопатия, болезнь Вильсона, пантотенаткиназно-связанные нейродегенерации, фронтотемпоральная деменция с паркинсонизмом, болезнь Альцгеймера.
Полиневропатия.
Целиакия, нейроакантоцитоз, церебрально-сухожильный ксантоматоз, ВИЧ-инфекции, аксональные невропатии, алкоголь-связанные заболевания, метахроматическая лейкодистрофия, порфирия, адренолейкодистрофия, GM2-ганглиозидоз, болезнь Краббе, сиалидоз, болезнь Фабри, митохондриальные болезни, спиноцеребеллярные атаксии (в частности, тип 3).
Миоклонус или ранние припадки.
Целиакия, прионные заболевания, болезнь Альцгеймера, болезнь с тельцами Леви, митохондриальные болезни, болезь Гоше, GM2-ганглиозидоз, подострый склерозирующий панэнцефалит, синдром прогрессирующей миоклонической эпилепсии, болезнь Куфа, сиалидоз.
Глазодвигательные нарушения.
Болезнь Нимана-Пика типа С (вертикальный надъядерный паралич взора), болезнь Гоше (горизонтальный надъядерный паралич взора), прогрессирующий надъядерный паралич, митохондриальные болезни, спиноцеребеллярные атаксии (в частности, тип 2), паранеопластические расстройства, болезнь Уиппла.
Глухота.
Поверхностный сидероз, митохондриальные болезни, семейные датские деменции, альфа-маннозидоз, сиалидоз.
Вегетативные нарушения.
Болезнь с тельцами Леви, множественные системные атрофии, прионные заболевания (фатальная семейная инсомния), порфирия, адренолейкодистрофия, анти-NMDA- рецептор-опосредованный лимбический энцефалит.
Желудочно-кишечные дисфункции.
Целиакия, болезнь Уиппла, порфирия. При целиакии идет выработка антител к тканевой трансглютаминазе класса 2 (тТГ). Этот фермент широко распространен в тканях позвоночных (головной мозг, тонкая кишка) и играет критическую роль в контроле клеточного и тканевого гомеостаза, апоптозе. Вследствии поражения тТГ антителами у больных с целиакией могут отмечаться как умеренный когнитивный синдром, так и деменция.
Катаракта.
Миотоническая дистрофия, церебральносухожильный ксантоматоз, митохондриальные болезни, семейные датские деменции.
Спленомегалия.
Болезнь Нимана-Пика типа C, болезнь Гоше.
Сухожильныеь ксантомы.
Церебральносухожильный ксантоматоз.
Болезнь Педжета.
Валозин-связанная фронтотемпоральная деменция.
Почечная недостаточность.
Болезнь Фабри, синдром Леша-Нихана, митохондриальные болезни.
Печеночная дисфункция.
Болезнь Вильсона, болезнь Гоше, митохондриальные болезни.
Нарушение дыхания.
Фронтотемпоральная деменция с поражением двигательных нейронов, митохондриальные болезни, анти-NMDA-рецептор-опосредованный лимбический энцефалит.
Анемия.
Дефицит витамина B12, целиакия, нейроакантоцитоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше.
Поражение кожи.
Болезнь Бехчета, целиакия, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, болезнь Фабри.
Метаболические или инфекционные кризы.
Болезнь Александера, целиакия, дефицит орнитинтранскарбамилазы, альфаманнозидоз, порфирия.
Выводы.
Дифференциальная диагностика деменций молодого возраста затруднена, поэтому необходим структурированный клинический подход на основе всех клинических проявлений. Молодые деменции отличаются от деменций пожилого возраста.
текст: С.В.Копишинская, В.А.Антонова, А.А.Репин, С.Н.Светозарский
Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, Нижегородский областной клинический диагностический центр
* * *
Список использованной литературы.
1. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. – Москва, «МЕДпресс-информ». – 2011.
2. Руководство по гериатрической психиатрии // Под ред. С.И. Гавриловой. – Москва, издательство «Пульс». – 2011.
3. Di Sabatino A., Vanoli A., Giuffrida P., Luinetti O. et all. The function of tissue transglutaminase in celiac disease // Autoimmun Rev. – 2012. – Feb. – P.456-463.
4. Rossor M.N., Fox N.C., Mummery C.J., Schott J.M. The diagnosis of young-onset dementia // Lancet Neurol. – 2010. — Aug; 9 (8). – P. 793-806.