Автор: Елисеева Екатерина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, главный внештатный клинический фармаколог Дальневосточного федерального округа
Современные технологии фармакотерапии совершенствуются непрерывно. Появление новых, уникальных лекарственных препаратов позволяет спасать жизнь и сохранять годы качественной жизни пациентам, состояние которых еще 5-10 лет назад считалось безнадежным. При этом стоимость лечения инновационными препаратами составляет десятки и сотни тысяч рублей ежемесячно, что может быть непосильно не только для пациента или медицинской организации, но и для отдельно взятого региона. Неудивительно, что вопросы лекарственного обеспечения редких (орфанных) «дорогостоящих» заболеваний во всем мире приобретают все большую остроту.
Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет редкие (орфанные) заболевания как «заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения». Однако, по мере совершенствования методов диагностики, учеными и врачами открываются и описываются все новые и новые орфанные заболевания, и, по мере улучшения «выявляемости», число таких пациентов неуклонно растет. Поэтому, несмотря на «низкую частоту» встречаемости каждой отдельно взятой «редкой» болезни, в целом орфанными заболеваниями страдает очень много людей. А ввиду высокой (порой – запредельной) стоимости препаратов, предназначенных для патогенетического и симптоматического лечения редких болезней, последние являются чрезвычайно значимыми, проблемными и затратными для системы здравоохранения, что требует особого подхода, подразумевающего сочетание медицинских, законодательных, финансовых, этических и политических решений.
В Российской Федерации 14 орфанных болезней включены в «одноименную» федеральную программу – «14 высокозатратных нозологий», что означает, что пациенты, страдающие включенными в программу 14-ю болезнями, получают лекарственные средства централизованно, за счет федерального бюджета. Региональные Министерства (Департаменты) здравоохранения ведут регистры указанных пациентов, и ежегодно подают соответствующие заявки на дорогостоящие препараты в Министерство здравоохранения Российской Федерации. После проведения процедуры закупок, в соответствии с заявками субъектов, дорогостоящие лекарства поступают на склад уполномоченной фармацевтической организации в регион, где выдаются пациентам бесплатно. Как известно нашим читателям, в программу «14 высокозатратных нозологий» включены: гемофилия; муковисцидоз; гипофизарный нанизм; болезнь Гоше; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; рассеянный склероз; гемолитико-уремический синдром; юношеский артрит с системным началом; мукополисахаридозы I, II и VI типов; состояния после трансплантации органов и (или) тканей, апластическая анемия неуточненная и наследственный дефицит факторов (II, VII, X) Стюарта-Прауэра.
Наряду с указанными орфанными заболеваниями, к «распространенным» орфанным заболеваниям относятся такие состояния, как фенилкетонурия, незавершенный остеогенез, легочная (артериальная) гипертензия, гомоцистинурия, галактоземия, болезнь Фабри (Фабри- Андерсона), преждевременная половая зрелость центрального происхождения, острая перемежающая (печеночная) порфирия, нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), нарушение обмена ароматических аминокислот, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) и другие. Такие пациенты должны обеспечиваться необходимыми им препаратами за счет средств региона, где они проживают. Но для многих субъектов подобные затраты являются непосильным финансовым бременем, что может приводить к перебоям в лекарственном обеспечении и не позволяет гарантировать доступность необходимых лекарств для данной категории больных. Поэтому экспертами в сфере обращения лекарственных средств постоянно поднимается вопрос о необходимости полной «централизации» лекарственного обеспечения больных, страдающих орфанными заболеваниями, чтобы не допускать «лекарственной дискриминации» в отношении пациентов, не включенных в программу «14 высокозатратных нозологий».
Новые задачи и новые вызовы перед системой здравоохранения возникли в связи с появлением эффективных препаратов для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА). СМА по Международной классификации болезней (МКБ-10) относится к «Классу VI. Болезни нервной системы», блоку «G10-G14 Системные атрофии, поражение преимущественно центральную нервную систему», рубрике «G12 Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы» и входит в перечень орфанных заболеваний. Лицам, страдающим СМА, в виду тяжести заболевания устанавливается инвалидность, детям устанавливается инвалидность по критериям наличия генетических отклонений. Для лечение СМА рекомендованы три лекарственных препарата, — нусинерсен, рисдиплам и онасемноген абепарвовек (последний препарат не зарегистрирован на территории Российской Федерации на момент написания данной статьи). Необходимость в назначении и продолжении терапии оценивается лечащим врачом на основании клинического состояния пациента. При выборе тактики лечения и назначения терапии врач и медицинская организация должны руководствоваться степенью достижения долгосрочного результата (увеличение продолжительности жизни пациента, стабилизация состояния на длительный период) в сравнении с другой терапией, а также учитывать опыт применения, убедительность и доказательность клинических исследований конкретного протокола лечения.
Всем имеющим показания к применению патогенетической терапии пациентам со СМА положено бесплатное обеспечение необходимыми лекарственными средствами. Пациенты со СМА в возрасте до 18 лет с генетически подтвержденным диагнозом СМА обеспечиваются за счет средств Фонда «Круг добра» (Фонд) (в соответствии с Указом Президента РФ от 05.01.2021 № 16 и Постановлением Правительства от 21.05.2021 № 769).
Рассмотрим юридические и организационные аспекты лекарственного обеспечения пациентов со СМА на примере препарата нусинерсен (Спинраза).
Фонд «Круг добра» установил следующие критерии назначения патогенетической терапии СМА:
- молекулярно-генетическое исследование генов SMN 1 и SMN 2: выявление мутации в теломерной копии гена SMN1 с целью выявления делеции экзонов 7 или 7-8 и определение числа копий SMN2 (не менее 2-х копий гена);
- характерная клиническая картина.
Уровень доказательства и убедительности данных по препарату нусинерсен соответствует требованиям Постановления Правительства от 28.08.2014 № 871 и положениям Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103н. Препарат применяется более чем в 64 странах по всему миру, и на сегодняшний день лечение нусинерсеном получили более 11 000 пациентов [4]. Программа клинических разработок нусинерсена включает 10 клинических исследований, в которых приняли участие более 300 человек из широкого спектра групп пациентов [5].
На основании многочисленных публикаций по результатам применения препарата нусинерсен у более 380 взрослых в условиях реальной клинической практики эксперты говорят об улучшении двигательных функций или их стабилизации уже на горизонте 14 месяцев терапии. Препарат применяется постоянно и длительно.
С 1 января 2021 года нусинерсен включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 23 ноября 2020 года № 3073-р. В соответствии с данными Государственного реестра лекарственных средств препарат нусинерсен с 24.01.2019 года рассматривается как орфанный, является референтным, и не имеет взаимозаменяемости.
Нусинерсен показан к применению у пациентов со СМА в качестве патогенетической медикаментозной терапии заболевания. В клинических рекомендациях указано, что патогенетическая терапия СМА должна начинаться как можно раньше всем пациентам со СМА 5q, после постановки клинического диагноза с обязательным генетическим подтверждением. Так, применение препарата нусинерсен для пациентов с генетически подтвержденным диагнозом СМА 5q при наличии показаний является критерием качества в соответствии с 3 разделом критериев оценки качества медицинской помощи действующих Клинических рекомендаций. Препарат указан в действующих Клинических рекомендациях «Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q» для возрастной категории «дети». Применение нусинерсена показано в качестве патогенетической медикаментозной терапии и на доклинической стадии заболевания. Лекарственные препараты назначаются по медицинским/жизненным показаниям в соответствии с пунктом 2 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н, Приказом Минздрава от 14.01.2019 № 4н и Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.
В соответствии с Постановлением Правительства от 21.05.2021 № 769 Фонд «Круг добра» обеспечивает методы лечения, которые не включены в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Лекарственное обеспечение конкретного ребенка осуществляется в соответствии с решениями Экспертного совета Фонда, принятыми по факту рассмотрения заявок региональных министерств, сформированных на основании заявлений законных представителей ребенка.
Региональный Минздрав в течение 3 рабочих дней со дня подписания заявки извещает представителей пациента о включении его документов в заявку. Если ребенок уже обеспечивается включенным в перечни Фонда лекарственными препаратами, и необходимо его применение в очередном году или его замены на иной лекарственный препарат из числа внесенных в перечни, Региональный Минздрав подает новую заявку, а также сведения о перераспределении остатков ранее назначенного препарата по решению Экспертного Совета. Заявка рассматривается не более 14 рабочих дней после получения. О принятых решениях Фонд извещает Региональный Минздрав, размещает протоколы заседаний о рассмотрении заявок и решения не позднее 3-х рабочих дней на информационном ресурсе и сайте Фонда соответственно.
Таким образом, организационные и юридические аспекты лекарственного обеспечения пациентов со СМА до 18 лет нашли свое отражение в действующей нормативно-правовой базе. В то же время большой проблемой остается вопрос лекарственного обеспечения пациентов со СМА, достигших 18 лет. Спинальная мышечная атрофия в любом возрасте является прогрессирующим инвалидизирующим заболеванием. При естественном течении заболевания, оставшись без лечения, взрослые пациенты со СМА теряют двигательные функции, утрачивают способность самостоятельно ходить; пациенты, в инвалидном кресле, теряют двигательные функции верхних конечностей. Оставшиеся без жизненно необходимого препарата пациенты обречены на прогрессивную потерю двигательной активности, необходимой для ежедневной жизнедеятельности, и попадают в полную зависимость от окружающих и вспомогательного оборудования. Дальнейшая прогрессия СМА приводит к нарушению жизненных важных функций, — дыхания и глотания. Поэтому назначение пациентам со СМА старше 18 лет лекарственного препарата нусинерсен необходимо по жизненным показаниям в качестве патогенетической терапии.
Лекарственное обеспечение пациентов со СМА старше 18 лет возможно в случае установления инвалидности по Федеральному закону № 178-ФЗ или Постановлению Правительства № 890, а также при получении медицинской помощи в стационарных условиях в случае жизненной необходимости по решению врачебной комиссии. Таким образом, на текущую дату лекарственное обеспечение пациентов со СМА старше 18 лет возможно в рамках Территориальных программ. В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 81 ФЗ от 21.11.2011 № 323- ФЗ в рамках Территориальной программы Государственных гарантий перечень препаратов для регионального льготного обеспечения РЛО формируется в объеме не менее перечня ЖНВЛП. В свою очередь, в соответствии с Федеральным законом № 178-ФЗ с 01.01.2021 г. лекарственное обеспечение федеральных льготных категорий граждан происходит по перечню ЖНВЛП.
Назначение взрослым пациентам со СМА лекарственного препарата нусинерсен возможно по жизненным показаниям в качестве патогенетической терапии в связи с наличием жизнеугрожающего и хронического прогрессирующего орфанного заболевания и отсутствием препарата в стандартах медицинской помощи.
Взрослые пациенты со СМА нуждаются в лечении по тем же причинам, что и пациенты со СМА детского возраста:
— этиология и патофизиология общие для всех типов СМА, они все прогрессируют;
— большинство пациентов со СМА типов II и III и ухаживающие за ними лица считают стабилизацию заболевания положительным результатом;
— поддержание остаточной моторной функции способствует социальной интеграции пациента;
— эффективность нусинерсена продемонстрирована при всех типах заболевания.
В связи с этим, терапия препаратом нусинерсен необходима взрослым по жизненным показаниям и должна быть обеспечена в соответствии с действующим законодательством.
На сегодняшний деть в Российской Федерации терапию нусинерсеном получили более 600 пациентов, в том числе 591 — за счет средств Фонда «Круг добра» [6]. В рамках программы расширенного доступа продемонстрированы эффективность и безопасность препарата нусинерсен в условиях реальной клинической практики при терапии СМА [7]. Однако всем экспертам еще предстоит большая работа, направленная на дальнейшее повышение доступности лекарственной терапии для пациентов со СМА, в том числе, — для пациентов, достигших 18- летнего возраста.
Необходима скорейшая разработка и принятие клинических рекомендаций для взрослых, что, безусловно, будет способствовать большей осведомленности специалистов и доступности патогенетической терапии для пациентов. Также необходимы сбор и консолидация практического опыта применения нусинерсена у детей и взрослых в условиях реальной клинической практики в России. Создание межрегиональных СМА — центров способствовало бы эффективному сбору и анализу накопленных данных по применению патогенетической терапии. На основании полученных обсервационных данных специалисты с экспертами могли бы принимать объективные и взвешенные решения о возмещении терапии и доносить информацию до органов управления здравоохранения, Фонда «Круг добра» и других заинтересованных сторон. Было бы целесообразно привнести образовательный компонент в подобные межрегиональные СМА центры.
Как мы видим, решение проблемы лечения пациентов, страдающих СМА, ввиду колоссальных финансовых затрат, требует консолидированных усилий не только медицинского сообщества, но и законодателей, руководителей федерального и регионального уровней, экономистов, экспертов в сфере оценки медицинских технологий. И, конечно же, очень важен настрой общества в целом, и его готовность бороться за каждую человеческую жизнь, независимо от стоимости лекарственной терапии.
Список литературы:
- https://minzdrav.gov.ru/documents/9641-perechen-redkih-orfannyh-zabolevaniy
- https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/593_2
- https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c9b96a83-5cd3-46a9-accd- 1c5ffb70f785&t=
- https://investors.biogen.com/news-releases/news-release-details/new-data-cure-sma-2021- highlight-long-term-efficacy-spinrazar
- https://investors.biogen.com/news-releases/news-release-details/biogen-plans-initiate-phase-3b-study-evaluating-potential
- https://fcpilo.minzdrav.gov.ru/wp-content/uploads/2021/10/Состояние-закупок-по-Фонду-Круг-Добра-на-01.10.2021.xlsx
- Артемьева С. Б., Кузенкова Л. М., Ильина Е. С. и др. Эффективность и безопасность препарата нусинерсен в рамках программы расширенного доступа в России. Нервно- мышечные болезни 2020;00(0):35–41.
