Болезнь Фабри поражает различные органы и системы, включая центральную нервную систему. Многие пациенты подвергаются опасности развития нейропсихиатрических заболеваний, среди которых преобладают депрессии и нейропсихологические нарушения. Из-за соматических и психологических нарушений качество жизни (КЖ) у таких людей значительно снижено. Несмотря на то, что патофизиологические механизмы болезни Фабри выяснены не полностью, предполагается, что отложения сфинголипидов в эндотелии мелких сосудов головного мозга приводят к местной церебральной ишемии, которая может сопровождаться нервно-психическими симптомами. Кроме того, пациенты с болезнью Фабри постоянно испытывают приступы болей наряду с дополнительными соматическими и психосоциальными нарушениями. В этой главе рассматриваются психиатрические и нейропсихологические заключения, а также психологическая перестройка и КЖ в ходе естественного течения болезни Фабри у взрослых. Психиатрические симптомы, особенно депрессии, являются весьма распространенными у мужчин и женщин с болезнью Фабри. При этом нужно отметить, что по-прежнему необходимы достоверные данные о нейропсихологических нарушениях, возникших из-за болезни Фабри; требуются убедительные доказательства и того, что практически все составляющие КЖ у пациентов ухудшились. Поскольку нейропсихиатрические симптомы и низкая социальная адаптация ухудшают КЖ пациентов с болезнью Фабри, настоятельно рекомендуется начинать профилактические программы с детства или подросткового возраста.
Пациенты с болезнью Фабри испытывают болевые приступы, акропарестезии, также у них наблюдаются ангиокератомы, помутнение роговицы, почечная и сердечная недостаточность, гипогидроз и ангидроз, симптомы желудочно-кишечных заболеваний, цереброваскулярные дисфункции — головокружение, головные боли и церебральная ишемия. И хотя точные данные пока что отсутствуют, клинические наблюдения и некоторые опубликованные отчеты показали, что немало пациентов с болезнью Фабри также подвержены риску развития нервно-психических симптомов, таких как депрессия, суицидальные тенденции и нейропсихологические нарушения. Не так давно было выяснено, что такие симптомы, как боль и неврологические отклонения у пациенток с Фабри проявляются чаще, чем это предполагалось ранее. Таким образом, их обследование заслуживает пристального научного внимания.
Результаты: Существует мало данных относительно возникновения психических расстройств у пациентов с болезнью Фабри. В ретроспективном анализе графиков исследования видно, что у 6 из 33 пациентов мужского пола развились тяжелые психические состояния; все эти пациенты также страдали от приступов болей или болезненной нейропатии.
В ходе предварительного анализа проводимого исследования (M. Дж. Мюллер и K.M. Мюллер, неопубликованные данные), у 55% пациентов была обнаружена острая депрессия в группе из 36 пациентов с Фабри, что подтверждает ранее высказанные замечания. Кроме того, около трети мужчин и более чем у двух третей пациенток с болезнью Фабри постоянно испытывали сильную депрессию в соответствии с международными установленными диагностическими критериями (диагностическое и статистическое Руководство по психическим расстройствам четвертого издания, DSM-IV вв.). Кроме того, была опубликована серия материалов о четырех женщинах с болезнью Фабри, которые испытывали тяжелые депрессии. Для количественной оценки тяжести депрессии в исследованиях и опубликованных данных была использована стандартизированная шкала оценки депрессии (рейтинговая шкала Гамильтона).
Таким образом, у мужчин и женщин с болезнью Фабри часто возникают психиатрические расстройства, признаки и симптомы. Наиболее распространенными являются депрессии, психотические синдромы были зарегистрированы лишь в исключительных случаях.
Нейропсихологические данные: Независимо от психологических и психиатрических симптомов, у значительной части пациентов с Фабри дополнительно развивается церебральная ишемия, которая клинически проявляется когнитивными нарушениями. Больные, подверженные нейропсихологическим отклонениям, вдобавок имеют неврологические нарушения или значительные повреждения мозга, что было отдельно задокументировано.
В настоящее время, наиболее полной базой данных по пациентам с Фабри является FOS, которая включает в себя исходные данные до начала ФЗТ по более чем 750 пациентам мужского и женского пола, со средним возрастом в 35 лет из 11 стран. Частота цереброваскулярных событий (инсульт или транзиторные ишемические атаки) и симптомов по базе FOS составляет примерно 18% у мужчин (средний возраст 36 лет) и 13% у женщин (средний возраст 50 лет), что указывает на ухудшение центральной нервной системы и является важным компонентом естественной истории болезни (см. главы 22 и 23). По состоянию на март 2005 г., 14% женщин и 7% мужчин, данные о которых были доступны в FOS, сообщили, что они принимали антидепрессанты. Кроме того, 1% мужчин и 2% женщин сообщили, что они совершили попытку самоубийства.
В докладах, рассмотренных здесь, не содержится никакой информации о нейропсихологических функциях у пациентов, с нечеткими структурными поражениями головного мозга.
При исследовании 36 умеренно пораженных пациентов (18 мужчин, 18 женщин; у одного пациента в истории церебральная ишемия) и 22-х человек в соответствующих гендерно-контрольных группах с сопоставимым уровнем образования (11.5 лет в среднем), не было выявлено достоверных различий в общем коэффициенте интеллекта. Тестирование проводилось по немецкой шкале оценки интеллекта у взрослых (Hamburg Wechsler Intelligence Test for Adults, HAWIE) (Рис. 1; Мюллер и соавт., неопубликованные данные).
Качество жизни: Несколько исследований было направлено на изучение исключительно КЖ у мужчин и женщин с болезнью Фабри. Из клинической практики хорошо известно, что многие пациенты с болезнью Фабри должны бороться с симптомами, связанными с соматическими и психическими отклонениями, которые могут серьезно ухудшить КЖ.
Эти исследования показывают, что Фабри оказывает влияние почти на все области повседневной жизни. В предварительном анализе в рамках проводимого исследования 22-х пациентов с болезнью Фабри и 11 человек из контрольной группы, подобранных с учетом возраста и пола, у 50% больных по крайней мере был один случай аффективного расстройства в течение жизни, а 45% имели дополнительный соматический диагноз. Пациенты с болезнью Фабри значительно чаще сообщали о психосоциальных стрессах и отмечали снижение КЖ во всех пунктах опросника SF-36.
Социальная поддержка: В дополнительном анализе 36 пациентов с болезнью Фабри и 22-х в контрольной группе (M. Дж. Мюллер и K.M. Мюллер, неопубликованные данные), получаемая социальная поддержка, согласно анкетным данным, была существенно ниже (п < 0.0005) у пациентов с болезнью Фабри. Кроме того, депрессия и уровень боли были связаны с уровнем воспринимаемой социальной поддержки у пациентов с болезнью Фабри; то есть низкая социальная поддержка была связана с более интенсивной болью и высокими баллами депрессии.
Обсуждение: Текущий обзор литературы по нервно-психическим и психосоциальным аспектам болезни Фабри показывает скудность достоверных данных. По имеющимся данным, депрессивные симптомы и расстройства часто наблюдаются у мужчин и женщин с болезнью Фабри. Депрессия повышает риски суицида и связана с повышенной смертностью, нарушением психосоциальной функции и снижение КЖ. Это согласуется с отчетами о депрессии, наблюдаемой в условиях соматической болезни, из-за которой около 20-50% больных испытывают депрессивные эпизоды, например, после инфаркта миокарда, инсульта, рака и сахарного диабета. Из этих исследований мы пришли к выводу, что сопутствующая невылеченная депрессия может ухудшить прогноз соматического заболевания и КЖ пациента.
Депрессия в большинстве случаев ассоциируется с чувством безнадежности, пассивности и пессимизма, что может привести к неэффективности лечения и повысить риски злоупотребления психоактивными веществами.
Около 10-25% людей испытывало хотя бы один эпизод сильной депрессии или тревожного расстройства в течение своей жизни. Из-за этого становится трудно заметить грань между депрессией, связанной с болезнью Фабри и сопутствующими психическими расстройствами. Тем не менее, очень важно диагностировать психопатологические синдромы у пациентов с болезнью Фабри, так как это влияет на принимаемые терапевтические решения.
В свете этих, хотя и ограниченных данных и доступных материалов FOS, видно, что приблизительно 10% пациентов принимают антидепрессанты, однако тревожное состояние и депрессии у пациентов Фабри по-прежнему будут проявляться.
В то время как предварительные данные не выявили существенных различий в общих интеллектуальных функциях между пациентами с болезнью Фабри и контрольной группой, клинические наблюдения описанных случаев зафиксировали, что нейропсихологические отклонения часто возникают, когда неврологические симптомы являются клиническими. Структурные аномалии мозга, особенно поражения белого вещества, часто встречаются у сравнительно молодых мужчин и женщин с Фабри. Последующие исследования должны сосредоточиться на поисках тонких нейропсихологических отклонений на ранних стадиях заболевания и на влиянии ФЗТ на когнитивные и аффективные функции.
Почти все аспекты КЖ значительно снижены у пациентов с болезнью Фабри, что приравнивается к тяжелым и опасным для жизни заболеваниям.
Причиной снижения КЖ при болезни Фабри являются, в частности, сердечная, почечная и цереброваскулярная дисфункция, а также выраженный болевой синдром и изнурительный ангидроз. У пациентов с Фабри была отмечена тесная взаимосвязь между плохим самочувствием и болью, а также между ухудшением психического здоровья (СФ-36) и нейропсихическими симптомами, особенно депрессиями. Эти выводы хорошо согласуются с результатами у детей и подростков с болезнью Фабри. В последнем исследовании использовались разные оценки КЖ и инструменты (детские опросники). Результаты данных девяти мальчиков младше 10 лет с болезнью Фабри сравнивались с эталонными значениями для здоровых детей. Фабри болезнь часто диагностируется у пациентов возрастом от 5 до 15 лет после появления первых характерных симптомов; то есть, диагностика часто происходит только в зрелом возрасте. Это может способствовать тяжелым психосоциальным нарушениям у пациентов с болезнью Фабри. Даже после того, как болезнь Фабри была диагностирована, психиатрические симптомы часто остаются неизлеченными.
Био-психосоциальная модель нервно-психических симптомов: Гипотетическое развитие депрессии, психологического дискомфорта и снижения КЖ у пациентов с болезнью Фабри изложено ниже в био-психосоциальной модели.
Стресс и копинг-модели: Психологические копинг-попытки и стратегии в ходе хронической болезни могут быть интерпретированы в рамках стресс-копинг-моделей. Такие модели являются прагматически полезными в отношении возможных вмешательств, в частности, психосоциальной терапии. Помимо объективных факторов стресса (например, соматические дисфункции и инвалидность), должны быть приняты во внимание субъективные аспекты оценки, и, возможно, промежуточные переменные, такие как объем воспринимаемой социальной поддержки. В текущей стрессовой модели, психосоциальные исходы, в том числе обострение психических нарушений (стрессовые расстройства, расстройства адаптации, депрессии) рассматриваются как следствие взаимодействия между отдельными копинг-ресурсами и особенностями болезни.
В плане долговременных результатов важны не только число и тяжесть объективных или мнимых стресс-факторов, но и от наличие и устойчивость соответствующих копинг-стратегий и воспринимаемой социальной поддержки (т. е. быть принятым другими людьми, иметь возможность поговорить о проблемах, получить помощь и поддержку, и т. д.). Социальная поддержка является хорошо известным инструментом, который смягчает влияние стресса на психологическое благополучие и психиатрические расстройства.
Социальная поддержка, по-видимому, имеет особое значение при взаимодействии между психосоциальными факторами, депрессией и КЖ. В ходе предварительного анализа (M. Дж. Мюллер и K.M Мюллер, неопубликованные данные), мужчины и женщины с Фабри имели более низкий уровень получаемой социальной поддержки, чем у контрольной группы. У пациентов проявления депрессии и интенсивность болей коррелируют с уровнем воспринимаемой социальной поддержки. Во-первых, пациенты с болезнью Фабри более склонны к ощущению депрессии и других психиатрических симптомов, ведущих к социальной изоляции и снижению поддержки. Кроме того, трудности, связанные с Фабри, могут вынудить пациентов чувствовать себя одинокими, брошенными или изолированными даже в подростковом возрасте. Низкая социальная поддержка связана с повышенным риском депрессии, особенно у женщин и более высоким уровнем боли. Таким образом, у пациентов с болезнью Фабри может развиться замкнутый круг усиливающих друг друга негативных факторов (депрессия/боль и потеря социальной поддержки).
Выводы: Имеющаяся литература и клинические наблюдения доказывают, что психиатрические симптомы и нейропсихологические отклонения не являются редкостью при болезни Фабри. В частности, тяжелая депрессия может способствовать повышению смертности у пациентов. Включение психиатрической и психосоциальной оценки в обследование пациентов с болезнью Фабри может принести пользу пациентам, поскольку перспективное психотерапевтическое и психофармакологическое лечение уже доступно. Основным направлением должна быть ранняя профилактика психических расстройств и суицидальных наклонностей, а также долгосрочное улучшение КЖ у пациентов с болезнью Фабри.
соавторы: Thofehrn S., Netto C., Cecchin C., Burin M., Matte U., Brustolin S., Nunes A.C., Coelho J., Tsao M., Jardim L., Giugliani R., Barros E.J.
