При все серьезности темы орфанных заболеваний, о ситуации с некоторыми из них в России специалисты отзываются вполне оптимистично. Например, что касается болезни Гоше, то за последние десять лет уровень диагностирования и лечения в стране пациентов с этим диагнозом может сравниться с мировым. Это стало возможным благодаря включению болезни Гоше в программу высокозатратных нозологий (ВЗН), а также российским врачам, не уступающим в профессионализме своим европейским коллегам.
Особый метаболизм
На сегодняшний день в мире известно около 7000 орфанных заболеваний. Их определение и перечень принимаются на государственном уровне. В разных странах этот перечень различный, как и критерии отнесения заболеваний к этой группе. В США редким считается заболевание, встречающееся у одного на 1500 человек, в Японии — одного из 2500, в европейских странах — одного из 2000.
В России к орфанным относятся заболевания, показатель распространения которых один случай на 10 тыс. населения. Критерий отнесения заболевания к редким значительно более жесткий, чем в других странах. Тем не менее, в России сегодня насчитывается более 300 тыс. человек с редкими заболеваниями, и эксперты предрекают рост числа таких пациентов. С дальнейшим развитием медицины будут появляться новые орфанные заболевания — ежегодно ученые описывают до пяти новых патологических нозологий, развивается неонатальный скрининг, все больше родителей прибегают к дородовой диагностике.
Поэтому орфанные заболевания изучают в России все пристальнее, все чаще они становятся предметом обсуждения не только в медицинском сообществе, но и на государственном уровне. Закономерно, что с ростом информированности о том или ином орфанном заболевании растет эффективность диагностики и лечения таких заболеваний. Одним из примеров заболевания, уровень диагностирования и терапии пациентов которого в России можно сравнить в лучшими мировыми практиками, является болезнь Гоше.
Болезнь Гоше – редкое наследственное заболевание, которое связано с нарушением метаболизма в особых структурах клеток – лизосомах. Эти структуры участвуют в расщеплении сложных молекул. Но из-за дефицита у пациентов с болезнью Гоше фермента, который участвует в переработке продуктов клеточного метаболизма, в клетках накапливаются не переработанные «отходы» метаболизма. Перегруженные «отходами» клетки накапливаются в селезенке и печени, а также в костях, костном мозге, почках, нарушая их нормальное функционирование.
Современным ученым известно несколько сотен мутаций, влияющих на выработку фермента, и с этим связано то многообразие симптомов, которое отмечается у пациентов. Наиболее ранний и часто встречающийся признак заболевания – увеличение селезенки. Считается, что при отсутствии терапии селезенка может увеличиваться до 20% от общей массы тела. Кроме того, болезнь Гоше поражает опорно-двигательную систему: у пациентов развивается остеопороз, деформируются кости, их мучают сильные хронические костные и суставные боли.
Долгое время лечение болезни Гоше было симптоматическим: больным давали обезболивающие, переливали кровь, удаляли селезенку. Но это не помогало остановить развитие болезни. Ситуация начала меняться, когда в 1966 году исследованиями в области ферментозаместительной терапии занялся доктор-биохимик из Национального института здравоохранения США в Бетесде (штат Мэриленд) Роско Брэди. Разработанный им препарат был успешно введен первому пациенту, принявшему участие в экспериментальной терапии, Брайану Берману. После получения терапии, состояние Брайана стало улучшаться. У него вдвое повысился уровень гемоглобина, а печень и селезенка уменьшились до нормальных размеров.
По статистике, на сегодняшний день распространенность болезни Гоше в мире составляет 1 случай на 50 тысяч населения. В Российский регистр больных с болезнью Гоше включено 456 человек, из них около 100 — дети. В большинстве стран мира пациенты с этим диагнозом уже в течение нескольких десятилетий получают ферментзаместительную терапию – внутривенное введение недостающего фермента, глюкоцереброзидазы. С 2006 года болезнь Гоше была внесена в государственную российскую программу «7 нозологий», и для граждан России лечение этого заболевания также стало доступным и бесплатным.
Судьбоносная диагностика
«Осведомленность специалистов об этом заболевании у нас в стране, я считаю, отличная, — говорит руководитель отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ Елена Алексеевна Лукина. — Во-первых, потому, что гематологов, которые работают с болезнью Гоше, не так много. Во-вторых, сейчас на базе нашего Центра в рамках программ, поддерживаемых фармкомпаниями, несколько раз в год проводятся образовательные семинары, «школы». Если раньше мы начинали с 6-10 человек, то сейчас к нам отовсюду приезжает до 30 человек. И мы рассказываем им суть болезни, особенности диагностирования, ее патофизиологию – это все очень важно».
Несмотря на то, что болезнь Гоше – очень серьезное заболевание, бывает, человек может дожить с ним до преклонных лет и не подозревать о существовании у себя этой болезни. Поэтому, по словам Елены Алексеевны Лукиной, в данном случае с диагностикой этого заболевания не совсем обычная ситуация. И надо говорить не столько о ранней, сколько о своевременной диагностике. В отношении детей своевременная диагностика – это внимательное отношение педиатра, который, заметив у ребенка комплекс характерных симптомов — вялость, большой живот — обязан направить его на диагностику к специалисту по Гоше. У взрослых важную роль в выявлении симптомов орфанной болезни может играть диспансеризация. Доктор полагает, что иногда на уровне первичного звена больного с явными симптомами болезни врачи могут не заметить. Но, в общем, по ее мнению, сегодня диагностика Гоше в России поставлена хорошо. «Там, где проявляются симптомы болезни, если не в 100, то в 90 случаях точно больной направляется к гематологу, и он уже быстро ставит верный диагноз», — добавляет Елена Алексеевна.
«Как таковой ранней диагностики болезни Гоше не существует, диагноз ставится на основе клинической картины, результатов пункции костного мозга, и при подозрении на болезнь Гоше тесты отправляются в московские лаборатории на подтверждение. Самое главное, чтобы узкие специалисты, к которым обращаются больные с характерными симптомами, могли вовремя распознать болезнь и направить на диагностику», – комментирует ситуацию исполнительный директор «Союза пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» (СПИПОРЗ) Денис Беляков.
Лечение пациента с диагнозом Гоше заключается в регулярном введении ему инфузии с ферментом, который помогает организму реализовывать необходимую функцию. Во всем мире сегодня заместительная терапия считается «золотым стандартом» в лечении пациентов с диагнозом Гоше. По словам профессора Лукиной, вводимый пациенту препарат абсолютно безопасен — никаких осложнений.
В плане лечения пациентов с диагнозом Гоше Россия не стала исключением. Сегодня российские пациенты получают такие же препараты для ферментозаместительной терапии, как и в любой другой стране мира. Поэтому в данном случае можно говорить о хороших результатах лечения: цели достигаются в декларируемые сроки – как правило, в течение года. Далее они поддерживаются терапией.
«Это тот редкий случай, когда я ответственно заявляю, что у нас в стране ситуация с лечением лучше, чем в других странах. Это стало возможным именно благодаря стечению трех факторов», — рассказывает Елена Алексеевна Лукина. Первым фактором, по словам эксперта, стало внесение заболевания в государственную программу высокозатратных нозологий (ВЗН), вследствие чего лечение пациентов с этим диагнозом финансируется полностью из федерального бюджета. Вторым — позиция Минздрава по организации диагностики и лечения: по инициативе Минздрава, был создан реестр пациентов с Гоше, на базе ФГБУ «НМИЦ гематологии» был сформирован федеральный референс-центр диагностики и лечения болезни Гоше, куда и был направлен весь поток диагностированных больных. Безусловно, важную роль также сыграла и как материальная, так и кадровая подготовленность Центра. «Мы получили возможность собрать у себя в центре лучших специалистов по этому направлению: гематологов, кардиологов, радиологов, нефрологов. В итоге сегодня практически все российские пациенты, кому это необходимо — примерно 94% от занесенных в реестр — получают лечение в полной мере», — утверждает профессор Лукина.
Елена Алексеевна не сомневается, что сложность лечения таких пациентов заключается в том, что болезнь Гоше – нестандартное заболевание. «Пациенты с диагнозом Гоше – штучные больные с абсолютно разным течением болезни. В принципе, это особенность метаболизма, которая может превратиться в тяжелую болезнь, а может и не превратиться, — говорит профессор. — В этом и состоит задача – отличить одних от других и выбрать подход к каждому из них, назначить необходимый объем ферментозаместительной терапии, который необходим каждому из них. И мы с этим справляемся».
Мастерство на крови
Сегодня отделение орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии» – самый крупный центр по диагностике и лечению редких заболеваний в стране, в котором специалисты находят подход к пациенту с различными формами болезни Гоше. Во многом это обусловлено тем, что исторически, с момента своего образования в 1926 году, центр занимался проблемами крови и назывался Институтом переливания крови. Поэтому в свое время при нем было организовано мощное отделение гемодиализа, работало две хирургии – абдоминальная и сосудистая, целое отделение гемофилической и гематологической ортопедии, есть онкологические отделения и две реанимации. Так что сильная база и все необходимые условия для работы оказались определяющими, когда Минздрав инициировал государственную программу по обеспечению и лечению болезни Гоше.
«Мы сконцентрировали поток пациентов у себя и учились вместе с нашими ортопедами, хирургами, кардиологами, нефрологами, — вспоминает руководитель отделения орфанных заболеваний ФГБУ «НМИЦ гематологии». — Поэтому на сегодня у нас работает очень мощная мультидисциплинарная команда по редким заболеваниям, в том числе и по болезни Гоше. К тому же мы знали патофизиологию тех клеток, которые составляют основу болезни, и приложили эти знания к «клинике». Плюс имели возможность лечить и наблюдать. И к сегодняшнему дню приобрели тот опыт, на базе которого можно идти дальше».
Опираясь на опыт и авторитет, в Центре намерены продолжать разработку режима поддерживающей терапии при болезни Гоше. В Центре пришли к выводу, что медиана возраста сегодняшних пациентов – 38 лет, то есть больше всего пациентов приходится именно на самый активный и работоспособный возраст. Даже если кого-то из них в определенный период в жизни симптомы болезни Гоше не беспокоят, очень важно их своевременно диагностировать, еще до того, как начнут происходить необратимые изменения в организме. После постановки верного диагноза таким пациентам необходимо назначить терапию. Если все делать своевременно и правильно, человек сможет остаться в социуме, сохранить активность и работоспособность.
Эксперты уверены, что в России сегодня у пациента с диагнозом Гоше есть все шансы избежать инвалидности и оставаться обычным активным членом общества до преклонного возраста. Это, в частности, стало возможным после революционного решения правительства РФ в 2006 году включить болезнь в государственную программу высокозатратных нозологий (ВЗН), согласно которой все пациенты в России обеспечиваются необходимыми препаратами для проведения терапии.
Поэтому, как считают врачи, если человек относится к своему лечению ответственно, он выглядит вполне здоровым. Дети, родители которых соблюдают и следуют рекомендациям врача нормально растут и развиваются, никаких отклонений в основных показателях у них нет, они могут позволить себе совершенно все то же самое, что и их сверстники.
«Сейчас достаточно активно идет процесс передачи в нашу клинику пациентов с диагнозом Гоше из Центра Здоровья Детей (НЦЗД) — до 18 лет они лечились и наблюдались там, — поясняет Елена Алексеевна. — К нам на учет перешло довольно много мальчиков и девочек. Так вот их я даже не называю больными, я им говорю, что у них в организме просто дефект фермента, особенность метаболизма. Это означает, что при сегодняшних возможностях терапии они могут вести абсолютно обычную, активную жизнь. А мы, с нашим опытом и знаниями, готовы им в этом помочь».
