Перевести страницу

ТРИ КИТА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ — НАУКА, КЛИНИКА, УЧЁБА

Валерий Григорьевич Савченко, генеральный директор ГНЦ, академик РАН, доктор медицинских наук, профе

Валерий Григорьевич Савченко, генеральный директор ГНЦ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор


От первого лица


Валерий САВЧЕНКО:


Но фрагментация на три части: учёные, врачи и преподаватели — это абсурд


О предназначении медицины, об ответственности общества и государства перед тяжелобольными людьми, об опасном влиянии денег на врача и о многом другом рассуждает Валерий Григорьевич Савченко, генеральный директор ГНЦ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор в актуальном интервью обозрению «HBR-Россия».


Как вы пришли в медицину?


Это было неожиданное решение. Я учился в знаменитой физико-математической школе номер два и планировал стать физиком-теоретиком. Но потом определенные события в жизни подтолкнули меня к мысли о том, что я смогу лучше реализовать себя в медицине. Я забрал документы из МГУ и поступил в Первый медицинский институт. Затем с 1975-го по 1988-й я работал на кафедре гематологии на базе больницы МПС. Мне крупно повезло: моя медицинская карьера начиналась в многопрофильной больнице. Там, с одной стороны, у меня была реальная практика, с другой — я мог учиться у мудрых, ярких, талантливых людей. Именно тогда я стал сочетать три вида деятельности: научную работу, лечебный процесс и преподавание — там была лаборатория, где я мог реализовать свой инстинкт познания, и многопрофильная клиника; кроме того, я защитил диссертацию и начал преподавать. Я считаю, что на этих трех компонентах должна держаться медицина. В университетских клиниках всего мира доктора делают академическую карьеру — они должны заниматься лечебным процессом, публиковаться, иметь лабораторию или студентов и преподавать. У нас раньше тоже так было, но сейчас, к сожалению, идет обратный процесс — фрагментация на три части: врачи, преподаватели и ученые обособленно занимаются своими делами. Это полный абсурд. В нашем Гематологическом научном центре мы стараемся преодолеть эту дезинтеграцию.


Это кажется естественным: медицина, как и вся наука, должна выигрывать от объединения и кооперации.


Безусловно. Успех в медицине достигается во многом благодаря совместным исследованиям. В этом смысле медицинский мир очень продвинутый. Сообщества профессионалов способствуют прогрессу. Это инструмент и повышения эффективности, и одновременно научного познания. Двадцать лет назад, когда мы уже прекрасно умели лечить лейкозы и выполнять трансплантацию костного мозга, мы поняли: мало того, чтобы твои методы воспроизводились в виде пассивной передачи знаний, надо вовлекать в свою деятельность остальные отделения страны. Необходимо объединять людей вокруг одной проблемы, скажем, лечения острых лейкозов, чтобы находить наилучшие методы лечения. Единственный способ доказать, что один метод лучше другого,— национальное перспективное исследование. И мы организовали исследование, в котором принимают участие гематологические клиники из 42 регионов нашей страны. Каждые полгода и даже чаще мы собираемся, анализируем собственные результаты, организуем конференции, чтобы создать единое интеллектуальное пространство, объединяющее людей.


Как вы относитесь к коммерциализации медицины?


Я с большим предубеждением отношусь к медицине, превратившейся в бизнес (когда человек приходит, платит и получает определенную услугу). Близость денег уменьшает степень свободы врача, которая необходима ему для принятия решений в интересах пациента. Деньги, пусть и опосредованно, влияют на врача. В достаточно простых областях медицины это, может, и не так заметно. А в сложных, связанных с тяжелыми диагнозами, деньги вызывают соблазн уйти от ответственности, переложить ее на плечи других. Это разрушает медицину. В развитых странах годами создавалась система, облегчающая существование врача и отводящая его как можно дальше от денег. Это и государственное финансирование, и страхование, и так называемая академическая медицина: карьера врача зависит от его публикаций, исследовательской работы и т. д. — чем больше он делает, тем больше его поощряют. У нас, к сожалению, на медиков часто пытаются переложить ответственность за те сферы, к которым он не должен иметь никакого отношения,— в частности, за материальное обеспечение. И многие специалисты высокого уровня не выдерживают, уходят. Поэтому я считаю, что медицина должна на 90%, в крайнем случае, на 85% быть государственной. А остальные 10-15% можно извлекать из внедрения научных исследований, диагностических мероприятий, консультативной помощи. Зарабатывать на сложной медицине критических решений невозможно. Это порочный путь.


Развитие медицины — тоже задача государства?


Нельзя на государство взваливать все. Мы, люди, вышедшие из советской эпохи, все время думаем, что нам кто-то что-то должен, в частности, государство. Мы производим мало, налоги платим весьма умеренно. Поэтому требовать, чтобы государство превратило нефть и газ в больницы и институты, наверное, более чем самонадеянно.


Вы считаете, что здравоохранение — не первостепенна задача в смысле государственного финансирования?


Второстепенная. Первостепенная — это просвещение, образование. На третьем месте — культура. Это то, что необходимо финансировать и развивать. И к этому, я думаю, придут. Однако важно думать не только о том, что государство будет финансировать эти области, но и о том, как их будут поддерживать люди. Я считаю, что граждане должны быть не только образованны, культурны, но и заинтересованы в развитии медицины. А они, к сожалению, считают: пока их не касается, бог с ней, с этой медициной. Зато потом, когда возникает необходимость, они начинают выдвигать какие-то требования. Они хотят работать как в Бангладеш, а лечиться как в Германии. Это серьезное противоречие. Люди должны сами думать о своем здоровье. Поскольку многие этого не понимают, им нужно разъяснять условия, при которых государственная медицина будет оказывать им помощь. Если человек пьет, курит, объедается, страховое покрытие должно быть меньше, потому что он себя привел к гипертонии, атеросклерозу, диабету. Это его риск, его ответственность, а не государства.


А если говорить о болезнях, которые не связаны с образом жизни?


Тогда это ответственность и общества, и государства. Люди, страдающие лейкемией, наследственными болезнями, ни в чем не виноваты. И общество перед ними в долгу. Мы должны максимально помогать таким людям. Эти болезни могут коснуться каждого из нас — об этом надо помнить. Что могут сделать люди? Самое простое — стать донорами крови. Это реальная помощь больным лейкемией, так как другого способа получить необходимые компоненты крови нет: их нельзя синтезировать. В маленьких городах можно помогать медицине, создавая какие-то фонды, которые будут обучать врачей, отправлять их на курсы, конференции. Общество должно быть заинтересовано в хороших врачах, в хорошем оборудовании, хорошем лечении.


Что может делать государство? Например, бесплатно выделять лекарства?


Да, наше государство уже сделало фантастический шаг — обеспечило бесплатными лекарствами людей, страдающих одним из семи тяжелейших заболеваний, например, гемофилией и хроническим миелолейкозом. На это уйдут миллиарды рублей (например, стоимость года лечения хронического миелолейкоза — около 30 тысяч долларов), но это решает проблему. Больные перестают быть больными. Раньше у людей, страдающих гемофилией, были искалечены ноги, руки, они ездили на колясках. Сейчас ситуация в корне изменилась — фактически нет инвалидов. Далее, благодаря новой технологии лечения 80% больных хроническим миелолейкозом живут уже 10 лет. Это невиданный результат! Кроме того, государство взяло на себя расходы по лечению миеломной болезни, болезни Гоше, рассеянного склероза — и люди стали жить намного дольше и лучше. Здорово, что государство берет на себя обязательства и выполняет их. Потому что в противном случае это такое отчаяние — знать, что ты погибнешь из-за того, что у тебя нет возможности купить лекарство. Об этом мало кто говорит, а говорить об этом надо. Это очень человечно. Это удерживает от деградации. Вообще, истинная медицина удерживает общество от деградации.


То есть у медицины есть еще и моральная функция?


Такие институты, как медицина и просвещение, нужны обществу не только для того, чтобы стать умнее или здоровее, но и чтобы сохранить морально-этические ориентиры, которые люди создавали тысячелетиями. Связь времен не должна нарушиться в науке, творчестве, медицине. Потому что это институты, в том числе и морально-этических отношений. Я в этом убежден. Если медицину превращают в сферу услуг, это большая беда. Ее надо отстаивать как гуманистический институт, чтобы человечество окончательно не ожесточилось, не стало убогим.


Значит, медицина как школа дает не только знания, профессиональные навыки, но и прививает мировоззренческие, моральные, этические нормы?


Да, конечно. Плюс поощряет инстинкт познания, дает возможность реализовать его. Это важнейший инстинкт, именно с него начинается человек, и его нельзя разрушать, закапывать, подменять успехом, материальным благополучием и т.д. — рано или поздно он все равно проявится и даст о себе знать. Медицина как школа устанавливает для человека высокую планку, заставляет его карабкаться все выше и выше. Потому что сейчас, когда мир идет по пути упрощения понятий, отношений и т.д., ни в коем случае нельзя допустить антиселекции. Симплификация общества — очень опасное явление, и медицина не должна идти у него на поводу.


Как вы оцениваете состояние медицинского образования в России?


Образование нельзя признать сильным. Местами оно становится лучше, и иногда не в Москве, а в других городах. Я считаю, что сегодня должно измениться базовое образование — то есть основные дисциплины. Но это еще не все. На старших курсах студенты уже не “варятся” в медицине, как раньше. Клиническая практика стала формальной. Если раньше она давала инициативным студентам возможность проявить себя, пробиться, то сегодня этого нет. Они приходят в больницу, а от них отмахиваются, их боятся. Ничего хорошего в такой ситуации быть не может. Если возложить на них ответственность и дать определенную свободу, им станет интересно, потому что медицина — это мощная комбинаторика, игра ума, позиция в жизни, уверенность. Мы даем студентам эту свободу — и видим. Что за полгода они стартуют, как ракеты.


Кроме того, медицинское образование должно не только давать знания — какие формулы существуют, какие диагнозы,- но и учить думать так, как думает врач. Потому что врач обязан в дефиците информации отметать лишнее, выделять главное и принимать наиболее оптимальные решения. Вот что такое медицина. Чтобы научиться принимать такие решения, студенты должны жить в одном интеллектуальном поле с одинаковыми правилами, оценками, регулированием, принципами.


Каков уровень сегодняшних абитуриентов?


Мне кажется, очень низкий. В медицину люди идут не призванию. В любой высшей школе отбор должен проходить по принципу не только ума, но и желания, мотивированности. Наличие денег у родителей или изворотливого ума у детей — в данном случае не критерий. Студенты должны хотеть учиться.


Как мотивировать молодежь? Как привлечь ярких, талантливых людей в медицину?


Нужно обратить внимание на зарплаты и карьерный рост. Но главное все-таки — карьерный рост. Во многих страх у молодых людей нет возможностей для развития, и они до сорока лет «бегают» в студентах. Я считаю, что молодежи очень важно видеть перспективы роста и развития. Молодые врачи должны защищать диссертации не для того, чтобы получить корочку, а чтобы перейти на новую, более высокую позицию, взять на себя новые формы ответственности и т. д. И тогда человек будет ощущать себя нужным, востребованным. Материальный успех не заменяет этого, но обязательно приходит к востребованному профессионалу.


Должен ли врач обладать особыми качествами, чтобы работать с тяжелыми больными и принимать решения в критических ситуациях?


Конечно. Когда к нам приходят ординаторы, мы в первую очередь оцениваем их человеческие качества. Я всегда провожу аналогию со стулом на четырех ножках. Первая ножка — порядочность, индивидуальная свобода, ответственность (в данном случае это синонимы). Вторая ножка — чувство юмора, самоирония (они спасают от цинизма и охраняют душу). Третья — знание английского языка (чтобы не чувствовать себя отгороженным от остального мира). Четвертая — профессионализм. Я говорю ординаторам: если у вас нет первого — не рискуйте, не ходите в медицину. Нет второго — тоже не рискуйте. С остальными двумя ножками проще. Английский вы выучите. Профессионализму, хотите не хотите, мы вас научим, потому что без него работать здесь нельзя: слишком большая ответственность. Все эти качества помогают в том числе принимать решения.


Вы все время сталкиваетесь с болью, страданиями. Это влияет на вас как на человека? Или вам с помощью юмора удается от этого отгородиться?


Отгородиться от этого нельзя. Если кажется, что можно — это иллюзия. Несмотря на весь ужас, с которым сталкиваешься каждый день, вера в людей, в человечность только растет. Укрепляется желание идти не как все, искать новые пути — потому что понимаешь, что правда не там, куда все идут, а там где жизнь! Это придает силы. Если ты способен в самых отчаянных ситуациях находить выход, значит, в более простых — тем более.


Я считаю, что есть два способа существования: для себя и для других. Тех, кто “тратит себя” на других: инженеров, которые строят мосты, мотаясь по стране, врачей, которые спасают жизни,— никто не похвалит, никто не даст им медаль. Но именно у них есть шанс обнаружить в себе дар божий, талант, творческое начало, спрятанное глубоко внутри. И если они его находят — не важно, реализовали они его или нет,— они в конце пути испытывают счастье. А тех, кто все брал себе, ждет отчаяние, как бы они себя не обманывали. Я всегда считал, что предназначение человека — обнаружение своего таланта (оказывается, об этом говорил еще Микеланджело). И человек должен всю жизнь об этом помнить. Главное — потом не сказать “слишком поздно”, потому что времени не остается.


Насколько важен для вас контакт с пациентами?


Важен, но нельзя уходить в крайности — ни в одну, ни в другую сторону. В медицине критических решений необходимо понимать, что пациент — не объект интереса или познания, который мы используем, чтобы получить позитивный результат. Это в первую очередь человек — со своим мышлением, видением мира, со своим зачастую патерналистским сознанием (многие готовы все делегировать врачу). В медицине критических решений должен быть диалог — отношения двух партнеров, один из которых сильнее, потому что он профессионал. А другому необходимо понять, что происходит, каковы цели, какие могут быть издержки. И родственники должны это понять и обдумать на семейном совете. Люди иногда не могут принимать критические решения. И им нужно помогать, объяснять, что медицина не перекладывает на них ответственность, а, наоборот, берет на себя гигантскую ответственность и сделает все, чтобы достичь результата. Врач — это человек, на которого можно опереться.


Врач должен быть своего рода психологом?


Да. Он же общается с людьми. Он должен понимать, сильный человек его пациент, или он необоснованно считает себя сильным, или просто хочет себя убедить, что не надо ничего предпринимать. У всех ведь шок: за что, почему я?! — но все преодолевают его по-разному. Врач должен это почувствовать в процессе работы, этому нельзя научить.


Я читала, что за последние годы гематология шагнула далеко вперед. Каких успехов она достигла?


Гематология — это7% онкологии. Количество ее пациентов измеряется тысячами, а не миллионами. Но в нее инвестируется очень много средств, потому что опухоли кроветворной ткани — хронические и острые — в отличие от раков, химиотерапевтически излечимы. Это выяснилось 40 лет назад: тогда доказали, что химиотерапия вылечивает 70-80% пациентов, страдающих детским лимфобластным лейкозом. Потом установили, что 20-25% больных острым миелобластным лейкозом выздоравливают после интенсивного лечения.


Раньше в это никто бы не поверил. Еще семь лет назад острый промиелоцитарный лейкоз считался самой неблагоприятной формой лейкемии. Сейчас благодаря дериватам витамина А, полученным из морковки, излечивается 80-90%. Эффективность оказалась фантастической: раньше 80% больных в течение месяца погибала. Лимфобластные лейкозы вылечивались с вероятностью 25—30%, а сейчас в зависимости от формы лейкемии — 40—50%. Двадцать лет назад мы начали лечить беременных женщин, у которых диагностировали лейкоз во втором-третьем семестре. Это была огромная ответственность: до нас никто этого не делал. Но мы рискнули — и у нас уже родилось 40 детей! И если раньше господствовал принцип ”спасти одну жизнь” (от беременности избавлялись, женщину лечили), то наш принцип — “спасти две жизни”. Пройдут годы, про нас забудут, а принцип останется. Сейчас беременных лечат и в других городах, но только в нашей клинике им выделено целых 40 коек. Такого опыта нет ни у кого.


Как вы относитесь к эвтаназии?


Отрицательно, конечно! Я категорически против эвтаназии. Этого понятия не должно существовать. Это людоедский, с моей точки зрения, институт, противоречащий всему на свете. Облегчать страдания человека медицинскими способами, через обезболивание необходимо, но никто никому не давал права лишать жизни — она одна, пусть с болью и страданием, но одна. Все прекрасно понимают, что нет других мерил, кроме человеческой жизни. Мы должны научиться помогать человеку в любых ситуациях.


Я не могу никого осуждать, но я вздрагиваю, когда слышу об эвтаназии,- это значит, что окружающие воспользовались отчаянием человека и сняли с себя ответственность, не помогли ему, закрыли глаза на его страдания. Таких полномочий у врача нет. Даже в клятве Гиппократа, которую на самом деле мало кто читал, а кто-то и забыл, об этом написано. Только сам человек может взять на себя ответственность. А, прося об этом врача, ты берешь его в “заложники”. После этого у него не будет права принимать врачебные решения.


Анна Натитник, старший редактор «HBR-Россия»


Материал: Гематологический научный центра © ФГБУ ГНЦ