Перевести страницу

ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ПОРФИРИЯ. ШАНС НА ЖИЗНЬ.

Порфирии - гетерогенная группа метаболических болезней, обусловленных дефектом одного из восьми ферментов, участвующих в синтезе гема. История заболевания связана с венценосными особами Англии и мифами о вурдалаках, которые в действительности скорей всего страдали порфирией.


Порфирии относятся к редким заболеваниям и встречаются с частотой 0,5–10 случаев на 100 000 населения. В настоящее время в России порфирия входит в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности», утвержденного Постановлением Правительства №403. На данный момент в России диагностировано только несколько сотен пациентов с порфиией. По статистике, например в США, наблюдаются более 10 000 таких пациентов. Очевидно, что небольшое количество пациентов в России, по сравнению с другими странами, связано с недостаточным уровнем информированности врачей и низким уровнем лабораторной диагностики.


Большинство порфирий относится к врожденным заболеваниям, преимущественно с аутосомно-доминантным типом наследования. В некоторых случаях нарушение метаболизма может быть приобретенным и возникать под действием факторов, способствующих ингибированию ферментов синтеза гема. Проявления различных форм заболевания определяются характером накоплением и экскрецией токсичных предшественников гема. Семь основных форм порфирии делятся на эритропоэтические (эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия) и печеночные (остальные пять форм), в зависимости от того, в каких тканях накапливаются порфирины и их предшественники. В зависимости от клинических проявлений все порфирии можно разделить на формы, протекающие преимущественно с вегетативными нарушениями или кожными симптомами, и смешанные формы. Порфирии, характеризующиеся приступами с вегетативными нарушениями, называются печеночными, или острыми. Четыре формы печеночной порфирии носят наследственный характер и одна - приобретенный.


Приступы Острой перемежающейся порфирии (ОПП), протекают наиболее тяжело и характеризуется приступами мучительной боли в животе, имитирующей острый живот. Появлению боли часто сопутствуют тошнота, рвота, психические и неврологические расстройства. У многих больных возникает боль в спине и проксимальных отделах конечностей в сочетании с вегетативными нарушениями, включая артериальную гипертензию, ортостатическую артериальную гипотензию, тахикардию и запор.


При всех видах острых порфирий. во время атак. моча приобретает характерный красный, розовый, или бурый цвет (возможно покраснение мочи при стоянии ее на свету в стеклянной банке), что связано с избыточным количеством порфобилина.


В целом острые порфирии чаще проявляются атаками в виде проявления совокупности следующих клиических симптомов:
• Острые боли в животе без перитонеальных симптомов;
• Красная или розовая моча (пигментурия);
• Вегетативные расстройства в виде тахикардии, артериальной гипертензии, запоров, рвоты, нарушений функции уретрального сфинктера;
• Мышечная слабость (обычно периферические парезы);
• Психические расстройства;
• Эпилептиформные припадки;
• Гипоталамическая дисфункция в виде центральной лихорадки, гипонатриемии.


Ввиду разнообразия клинических проявлений и сходства с другими, более распространенными заболеваниями, порфирию часто называют малой “притворщицей”. Часты случаи неверного, ошибочного поставленного диагноза или случаи поздней диагностики. Известны случаи когда больным, ввиду неверно поставленного диагноза, проводили ненужное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или на длительный период госпитализировали в психиатрическую клинику.


У большинства больных приступы возникают в возрасте 30–35 лет, причем у женщин в 4–5 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев приступы развиваются под действием провоцирующих факторов, например при применение некоторых препаратов, изменении гормонального фона (во время менструального цикла или в результате заместительной гормональной терапии), проведении местной или общей анестезии, седативной терапии, особенно барбитуратами, злоупотреблении алкоголем, применении наркотиков (амфетаминов, кокаина или его производных), длительном голодании, применении низкокалорийных диет, эмоциональном или физическом напряжении, острых вирусных и бактериальных инфекциях. Некоторые лекарственные средства из-за возможного влияния на метаболизм гема могут провоцировать приступы порфирии. Полные списки таких препаратов постоянно обновляются и приводятся на интернет-сайтах, например www.drugs-porphyria.org и www.porphyria-europe.com.


Клинические проявления печеночных порфирий недостаточно специфичны для постановки диагноза заболевания или определения его формы. Поэтому, для точной диагностики и правильного лечения порфирий необходимо как можно раньше (до окончания приступа) провести лабораторные исследования, включая выявление предшественников гема в плазме, моче и кале с определением их уровня. Во время приступов порфирии в моче всегда повышается уровень АЛК и ПБГ. При подозрении на атаку острой порфирии необходимо выполнить качественную реакцию с реактивом Эрлиха (повышение уровня порфобилиногена (ПБГ) мочи более чем в 5 раз выше нормы соответствует критериям атаки острой порфирии) и количественно определить уровень каждого порфирина в суточной моче. В промежутках между приступами уровень предшественников порфирина (особенно ПБГ и АЛК) в моче может нормализоваться, что делает диагностику в этот период более сложной. Развитие технической базы генетических исследований сделало возможными быстрое проведение анализа ДНК и выявление носителей мутаций. Эти исследования используются для подтверждения диагноза приступов порфирии, оценки клинической значимости мутаций, выявления бессимптомных носителей среди родственников пациента.


Уровень смертности во время атаки, к сожалению, на данный момент достаточно высок и обычно связан с дыхательной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.


Лечение атак острых порфирий должно быть максимально ранним и включает в себя введение глюкозы и препарата гемин, приводящих к снижению скорости образования АЛК с последующей нормализацией клинических и биохимических показателей, включая уровень АЛК и ПБГ в моче. При легких приступах показано внутривенное введение глюкозы с обязательным последующим назначением гемина (под тщательным контролем баланса натрия!). При тяжелых приступах лечение гемином следует начинать как можно раньше.


Порфирия — это тяжелое и тяжело диагностируемое заболевание. Однако своевременно поставленный диагноз и правильное и своевременное лечение позволяет уменьшить степень инвалидизации больных и значительно снизить риск неблагоприятных исходов.


Российская экспертная группа врачей по порфирии, ведущая общероссийский регистр пациентов с порфирией, работает на базе ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ (www.blood.ru). Консультативную поддержку врачей и пациентов с порфирией, наблюдением и лечением пациентов в «Гематологическом научном центре» занимается Ярослав Сергеевич Пустовойт. (e-mail: yaroslav@blood.ru)


Обеспечение российских пациентов с порфирией зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской федерации лекарственными препаратами, на основании Федерального закона №323 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации. В случае отказов в обеспечении необходимого лечения консультативная и/или юридическая поддержка для пациентов и врачей будет оказана при получении письменного запроса на сайте общественной организации инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» www.spiporz.ru


Дополнителная информация для врачей, пациентов и администраторов здравоохранения на английском языке доступна на сайте Европейского сообщества по порфирии www.porphyria-europe.com